Recenze

Jaký je rozdíl mezi Salofalkem a Pentasou?

Zánětlivá onemocnění střev (IBD), kam patří Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, zaujímají jedno z předních míst ve struktuře onemocnění trávicího systému z hlediska závažnosti, frekvence komplikací a mortality. Na sympoziu pořádaném společností NovaMedica v rámci 43. vědeckého zasedání Ústředního výzkumného ústavu gastrointestinálních nemocí odborníci zkoumali nejoptimálnější přístupy k diagnostice a farmakoterapii IBD z pohledu nových ruských klinických doporučení.

KLÍČOVÁ SLOVA: střevní onemocnění, Crohnova choroba, kolitida, remise, sulfasalazin, mesalazin, Salofalk, Picoprep, Pentasa

Profesor, doktor lékařských věd I.L. Kalif
Doktor lékařských věd E.V. Bystrovská

Místo salicylátů v léčbě IBD

Léčba ulcerózní kolitidy (UC) a Crohnovy choroby (CD) by měla být založena na principech medicíny založené na důkazech. Vedoucí oddělení pro studium zánětlivých onemocnění střev Státního vědeckého centra koloproktologie, doktor lékařských věd profesor Igor Lvovič KHALIF, ve svém projevu poznamenal, jak důležité je včas posoudit odpověď na základní terapii a nikoli zapomeňte, že hlavním cílem léčby zánětlivých střevních onemocnění (IBD) je dosažení remise bez steroidů. To znamená ukončení užívání glukokortikosteroidů (GCS) do 12 týdnů od zahájení léčby.

Protože úplné vyléčení pacientů s UC je možné pouze po odstranění substrátu onemocnění, po dosažení remise by neoperovaní pacienti měli zůstat na konstantní udržovací (bez relapsu) léčbě. Bohužel u CD nevede včasná chirurgická léčba k úplnému vyléčení. Proto je i při radikálním odstranění všech postižených segmentů střeva nutná terapie bez relapsu, předepsaná nejpozději dva týdny po operaci. Profesor I.L. Khalif zdůraznil, že GCS by neměl být používán jako udržovací léčba.

Jak je známo, k léčbě IBD se používá několik tříd léků, mezi nimiž zvláštní místo zaujímá 5-ASA (kyselina 5-aminosalicylová). Právě 5-ASA v kombinaci se sulfapyridinem se stal hlavní účinnou látkou léku sulfasalazin, který byl poprvé úspěšně použit v roce 1942 u pacientů s kombinovaným poškozením střev a kloubů. Začala tak éra konzervativní léčby UC sulfasalazinem, která se používá dodnes.

Vývoj vedlejších účinků během užívání léku je spojen se sulfapyridinem obsaženým v jeho složení, který zajišťuje dodání mesalazinu do tlustého střeva. Není náhodou, že období let 1980 až 1990 bylo poznamenáno výskytem mesalazinových přípravků bez sulfapyridinu s různými povlaky zajišťujícími uvolňování mesalazinu v distálních částech gastrointestinálního traktu (GIT) závislé na pH (Salofalk).

Další technologií pro dodávání 5-ASA do tlustého střeva je použití platforem s prodlouženým nebo zpožděným uvolňováním nezávislých na pH. Například v léku Pentasa je mesalazin uzavřen v mikrogranulích, které jsou odolné vůči kyselému prostředí žaludku. Pentasa se uvolňuje postupně. Jedná se o jediný mesalazin registrovaný v Rusku, který má vysokodávkové formy: čípky (1 g mesalazinu) a sáčky (2 g mesalazinu).

Studie PODIUM byla věnována srovnávacímu hodnocení účinnosti léku Pentasa 1 ve dvou dávkovacích režimech – jednorázové a dvojité dávce. Do studie bylo zařazeno 362 pacientů s UC ve stavu klinické remise. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin. Pacienti první skupiny dostávali Pentasu ve formě sáčku, 2 g jednou, pacienti druhé – 1 g dvakrát denně. Po 12 měsících byla pozorována srovnatelná účinnost jednorázové a dvojité dávky Pentasy jak u pacientů s totální a levostrannou kolitidou (71, resp. 69 %), tak i u pacientů s pouze levostrannou kolitidou (59, resp. 61 %) ).

Přečtěte si více

Jak vistárie zimuje?

Výsledky scintigrafické studie distribuce mikrogranulí mesalazinu v gastrointestinálním traktu ukázaly, že mesalazin z tablet Pentasa se uvolňuje jak v tlustém střevě, tak v ileu, což umožňuje použití léku v léčbě UC a CD.

Proč je trvalé uvolňování 5-ASA důležité při léčbě pacientů s UC? Faktem je, že dosažení remise UC přímo závisí na koncentraci 5-ASA ve střevní sliznici 2 . Specializované farmakologické technologie pro výrobu léčiv zajišťují cílenou dodávku mesalazinu do postižené oblasti. To je typické pro systém dodávání mesalazinu MMX (multi-matrix delivery system): polymerní obal je zničen v terminálním ileu při pH ≥ 6,8. Hydrofilní matrice při interakci se střevním obsahem tvoří viskózní gelovitou hmotu, čímž se dosahuje pomalého a rovnoměrného uvolňování mesalazinu. Lipofilní matrice zajišťuje adhezi mesalazinu na sliznici. Neměli bychom však počítat s okamžitým účinkem farmakoterapie léčivy 5-ASA. Odhaduje se, že u středně těžké kolitidy je doba od první dávky léku do nástupu klinického účinku 43–44 dní. Při exacerbaci UC můžete užívat různé formy perorálního mesalazinu – tablety Pentas 500 mg (dvě tablety čtyřikrát denně) nebo granule Pentas 1 g (dva sáčky dvakrát denně) nebo 2 g (jeden sáček dvakrát denně).

Pentasa a Salofalk se používají k lokální terapii ve formě čípků a mikroklystýrů. Bylo prokázáno, že čípky Pentas jsou účinnou léčbou distální UC. Denní užívání čípků Pentas 1 g vede k ústupu proktitidy a proktosigmoiditidy.

Metaanalýza 12 randomizovaných klinických studií ukázala, že současné užívání topické a perorální terapie mesalazinem u mírné až středně těžké UC zvýšilo pravděpodobnost dosažení remise o 35 % ve srovnání s monoterapií perorálním mesalazinem 3 .

Dnes je na tuzemském farmaceutickém trhu prezentováno několik přípravků mesalazinu (sulfasalazin, mesalazin, Asacol, Pentasa, Salofalk, Mezavant). Každý z nich má své výhody a nevýhody. Účinný lék sulfasalazin se vyznačuje toxicitou a může způsobit oligospermii. Proto se nedoporučuje osobám v aktivním reprodukčním věku. Asacol je jediný mesalazinový lék, který nelze užívat během těhotenství.

Nedostatečná odpověď na perorální terapii 5-ASA v kombinaci s lokální léčbou je obvykle indikací pro použití GCS. Podle profesora I.L. Khalifa, je nevhodné předepisovat tradiční perorální budesonid pacientům s UC, protože jeho účinek je lokalizován do terminálního ilea, části céka, a je omezen na proximální vzestupný tračník, ale nepokrývá celé tračník. „Relativně nedávno se na ruském farmaceutickém trhu objevil lék Cortiment, který funguje i v tlustém střevě,“ upřesnil mluvčí.

Cortiment je tabletovaný multimatrix (MMX) budesonid určený k léčbě pacientů s UC. Technologie MMX zajišťuje cílené dodávání léčiva po celé délce tlustého střeva, umožňuje zadržování léčiva ve střevě a prodlužuje uvolňování léčiva 4 . Díky technologii MMX se Cortiment uvolňuje do střeva řízenou rychlostí, když prochází tlustým střevem. Retrospektivní analýza kombinovaných údajů ukázala, že užívání přípravku Cortiment 9 mg jednou denně po dobu osmi týdnů podporuje úplnou normalizaci stolice, eliminaci krvácení z konečníku a normalizaci sliznice. Zároveň je bezpečnostní profil přípravku Cortiment srovnatelný s bezpečnostním profilem placeba.

Přečtěte si více

Kolik rámků by mělo zůstat v úlu na zimu, kolik medu včely v zimě snědí?

Na závěr svého vystoupení profesor I.L. Khalif stručně popsal léčebný režim středně těžkých ataků UC (celkové nebo levostranné) z pohledu nových klinických doporučení. Při první atace je předepsán mesalazin 3,4–8 g/den perorálně v kombinaci s mesalazinem v klystýru 2–4 g/den s posouzením terapeutického efektu po dvou týdnech. Pokud dojde k odpovědi, léčba se prodlouží na šest až osm týdnů. Po dosažení remise se provádí antirelapsová terapie per os 1,2–2,4 g/den plus mesalazin v klystýru 2 g dvakrát týdně po dobu dvou let.

Při absenci terapeutické odpovědi na 5-ASA se Cortiment 9 g předepisuje po dvou týdnech po dobu jednoho měsíce. Při absenci účinku terapie Cortimentem se používá prednisolon 60 mg v kombinaci s azathioprinem 2 mg/l nebo 6-merkaptopurinem 1,5 mg/kg. Po dosažení remise se provádí další antirelapsová terapie azathioprinem 2 mg/l nebo 6-merkaptopurinem 1,5 mg/kg po dobu nejméně dvou let.

Endoskopická diagnostika IBD: obtíže v diferenciaci

Zánětlivá onemocnění tlustého střeva jsou onemocnění, jejichž včasné odhalení často praktikům způsobuje potíže. Jak poznamenal vedoucí oddělení diagnostické endoskopie Moskevského centra klinického výzkumu, MUDr. Elena Vladimirovna BYSTROVSKAYA, endoskopická metoda hraje rozhodující roli v diagnostice a diferenciální diagnostice IBD.

Při identifikaci zánětlivých změn na stěně střeva je endoskopista povinen nejprve posoudit nosologickou formu kolitidy, určit aktivitu zánětlivého procesu a indikovat lokalizaci a rozsah procesu. Podle klinických doporučení Asociace koloproktologů Ruska (AKR), Ruské gastroenterologické asociace (RGA) pro diagnostiku a léčbu dospělých pacientů s UC (2013), pro stanovení diagnózy UC, posouzení účinnosti konzervativní terapie a rozhodnout o kolektomii v případě hormonální závislosti a rezistence je povinné Provádí se totální kolonoskopie.

Biopsie sliznice tlustého střeva se provádí při počáteční diagnóze, stejně jako v případě pochybností o dříve stanovené diagnóze. Při dlouhé anamnéze UC (od sedmi do deseti let) je indikována postupná biopsie. Standardní biopsie je odběr biopsií sliznice z rekta a nejméně čtyř dalších oblastí tlustého střeva, stejně jako ze sliznice ilea.

Nejcharakterističtějším znakem UC je kontinuální zánět omezený na sliznici, začínající v konečníku a šířící se proximálně, s jasnou hranicí zánětu. Typicky se stupeň zánětu snižuje se vzdáleností od konečníku. Mezi charakteristické znaky onemocnění patří také kontaktní vulnerabilita (krvácení při kontaktu s endoskopem), chybějící vaskulární vzor, eroze, splývající vředy a akumulace fibrinu. Detekce přetrvávajícího zúžení střeva vyžaduje povinné vyloučení kolorektálního karcinomu.

Typickým obrazem s minimální aktivitou UC (I. stupeň) je difuzní hyperémie, edém, neostrý vaskulární obrazec, krvácení, jednotlivé eroze při absenci jednotlivých ulcerací, fibrin, hnis. Při střední aktivitě (druhý stupeň) je pozorována difuzní hyperémie, zrnitost, mírné krvácení, nepřítomnost vaskulárního vzoru, přítomnost mnohočetných erozí, jednotlivé vředy, fibrin a malé množství hnisu. Vysoká aktivita UC (třetí stupeň) je charakterizována úplnou absencí vaskulárního vzoru, přítomností difuzní hyperémie, těžkou granularitou, krvácením, mnohočetnými erozemi s ulceracemi, fibrinem a hnisem v lumen a na stěnách.

Přečtěte si více

Jak ošetřit dřevo proti vlhkosti a jak používat prostředky na ochranu dřeva?

Dle doporučení AKR a Ruské státní akademie pro diagnostiku a léčbu dospělých pacientů s CD by měla být diagnóza Crohnovy choroby potvrzena totální kolonoskopií a biopsií sliznice v postižené oblasti. Pouze na základě výsledků těchto studií lze stanovit objektivní diagnózu. Hlavní diagnostická kritéria:

nerovnosti a asymetrie léze;
diskrétní, podélně orientované vředy;
fenomén „dlažebních kostek“;
převážně pravostranná lokalizace;
nepřítomnost ve většině případů změn v konečníku;
častá tvorba abscesů a píštělí s transmurálním zánětem;
časté ztluštění střevní stěny s tvorbou striktur;
současná přítomnost všech fází zánětlivého procesu.

Endoskopická klasifikace CD zahrnuje tři fáze: fázi infiltrace, fázi fisur a fázi jizvení. Během infiltrační fáze je pozorován otok submukózy, kruhové záhyby jsou oploštělé, sliznice je bledá se žlutavým nádechem, cévní obrazec je ochuzený, jsou určeny drobné povrchové defekty sliznice – afty, nedochází ke kontaktu krvácení, střevní lumen může být mírně rovnoměrně zúžen, při odběru biopsie je zachována elasticita sliznice.

Fáze fisur (destruktivní fáze) je charakterizována přítomností hlubokých ulcerativních defektů podél intestinální osy, podélných fisurových vředů, které vytvářejí postranní větve a v fisurách lze pozorovat „dlažební kostky“ nekrotické filmy a krémový hnis. V tomto případě je lumen ostře zúžen, kontaktní krvácení je slabě vyjádřeno.

Ve fázi jizvení se tvoří jizevnaté stenózy. Zhojení sliznice může být úplné, ale dlažební kostky reliéf zůstávají. Při častých recidivách nebo rozsáhlých defektech sliznice vede vyčerpání reparačních procesů často k narušení jejich hojení, a proto nedochází k úplné obnově epiteliální vrstvy.

IBD je základem pro vznik různých novotvarů, které mohou souviset s imunosupresivní terapií a chronickým zánětem střevní sliznice. Kolorektální karcinom zaujímá vedoucí postavení ve struktuře novotvarů. Hlavním kritériem pro maligní transformaci lézí u IBD je dysplazie žlázového epitelu.

V Rusku je kolorektální karcinom na čtvrtém místě mezi všemi zhoubnými nádory, pokud jde o morbiditu i mortalitu. U pacientů s IBD je hlavním místem lokalizace nádoru tlusté střevo. Incidence kolorektálního karcinomu u pacientů s UC je 7–10krát au CD – 1,5–2krát vyšší než v běžné populaci. Kolorektální karcinom u IBD se od sporadického kolorektálního karcinomu odlišuje nízkým věkem pacientů, zvýšeným rizikem rozvoje během exacerbace, lokalizací v pravých částech střeva a nižší pětiletou mírou přežití, která je dána rozdílem ve stádiích karcinogeneze.

Pacienti s IBD a rizikovými faktory by měli podstoupit kolonoskopické vyšetření:

vysoce rizikoví pacienti, kteří mají striktury a morfologicky potvrzenou dysplazii po dobu pěti let v kombinaci s primární sklerotizující cholangitidou a zatíženou anamnézou, totální kolitida s těžkým zánětem – ročně;
pacienti se středním rizikem, u kterých endoskopické vyšetření odhalilo pozánětlivé polypy a kteří mají v anamnéze příbuzné s kolorektálním karcinomem ve věku 50 let, totální kolitida se středně těžkým zánětem – každé tři roky;
pacienti s nízkým rizikem, u kterých UC postihuje alespoň 50 % povrchu střeva bez aktivního zánětu – každých pět let.

Kombinace rizikových faktorů zvyšuje výskyt kolorektálního karcinomu.

Přečtěte si více

Kde je umístěn štítek s barevným kódem?

Mezitím existují určité potíže při provádění kolonoskopického vyšetření u IBD. A jsou spojeny především s tím, že se pacienti tomuto postupu vyhýbají. Byla provedena řada studií k identifikaci překážek screeningové kolonoskopie. Podle získaných údajů je jedním z hlavních důvodů, proč pacienty brzdí kolonoskopii, neochota užívat léky na pročištění střev – 41–66 % případů 5, 6.

Existují čtyři hlavní skupiny laxativ pro přípravu střeva pro kolonoskopii: objemová, osmotická, stimulanty a lubrikanty. E.V. Bystrovskaya zaměřila pozornost účastníků sympozia na přínos léku na pročištění střev Pikoprep.

Picoprep má dvojí účinek: pikosíran sodný, který je jeho součástí, zvyšuje motilitu střev a citrát hořečnatý pomáhá změkčit stolici zadržováním vody v tlustém střevě, což vytváří silný proplachovací efekt a zajišťuje potřebnou míru střevní očisty. Droga má příjemnou pomerančovou chuť, která je pro pacienta důležitá.

Picoprep je dostupný ve formě šumivého prášku pro přípravu roztoku. Obsah jednoho sáčku se rozpustí ve 150 ml vody. Lék je možné užívat po etapách. Pokud je například procedura naplánována na první polovinu dne, obsah prvního balení se užívá po obědě pěti sklenicemi (250 ml) čiré tekutiny a obsah druhého balení se užívá v noci třemi sklenice tekutiny. Poslední sklenici je nutné vypít nejpozději hodinu před procedurou.

Jak ukazují výsledky výzkumu a vlastní zkušenost mluvčího, při užívání přípravku Picoprep v rozdělených dávkách je ve více než 90 % případů dosaženo dobré až vynikající vizualizace v celém tlustém střevě 7 . Picoprep zaručuje účinnou a bezpečnou přípravu střev u starších pacientů. To je velmi důležitá výhoda léku.

„Pikoprep je poměrně dobře snášen pacienty vyšší věkové skupiny a není spojen s rizikem rozvoje kardiovaskulárních příhod,“ uvedl E.V. Bystrovská.

Trojnásobná převaha těžkých komplikovaných forem IBD s vysokou mortalitou je u nás spojena s pozdní diagnózou. Podle klinických guidelines AKR a RGA by pacienti s IBD a rizikovými faktory pro kolorektální karcinom měli podstoupit kolonoskopické vyšetření.

Lék Picoprep, kombinující kombinaci účinků stimulačního a osmotického léku, poskytuje optimální stupeň pročištění střev před kolonoskopií. Když se Picoprep podává v rozdělených dávkách, je dosaženo dobré až vynikající vizualizace v celém tlustém střevě, včetně starších pacientů.

Salicyláty jsou považovány za základní terapii IBD. Forma Pentasu s prodlouženým uvolňováním ve formě granulí podporuje uvolňování mesalazinu jak v ileu, tak v tlustém střevě, což umožňuje jeho použití při léčbě UC a CD.

Pokud jsou léky 5-ASA nedostatečně účinné při zastavení ataky středně těžké UC, doporučuje se předepsat lék Cortiment – tabletovaný multimatrix budesonid v dávce 9 g XNUMXx denně po dobu jednoho měsíce. Díky technologii MMX se lék Cortiment uvolňuje ve střevě řízenou rychlostí, když se pohybuje tlustým střevem, což pomáhá eliminovat krvácení z konečníku, normalizovat stolici a stav sliznice. Lék je pacienty dobře snášen.