Co se stane s tělem po odstranění mandlí?

Tonzilektomie je operace k odstranění krčních mandlí a je jednou z nejběžnějších a rutinních operací v otorinolaryngologii. Četnost radikálních zásahů pro chronická tonzilitida zůstává vysoká – ročně se na světě provede asi 600 tisíc tonzilektomií.

Proč je nutná tonzilektomie?

Nejčastěji je potřeba odstranit mandle kvůli potřebě odstranění zdroje chronické infekce, což jsou oni.

V počátečních stádiích se chronická tonzilitida doporučuje léčit konzervativně a pokud je léčba komplexní a správná, může často přinést pozitivní výsledek.

Proč stále potřebujete odstranit mandle?

Podle výsledků mnoha různých studií existuje velké množství různých patogenů, mezi které patří streptokoky, stafylokoky, Haemophilus influenzae, lymfotropní viry a další infekce, které přispívají k rozvoji chronické tonzilitidy.

Ale hlavní roli ve vývoji chronických změn na palatinových mandlích, stejně jako místních a obecných komplikací chronické tonzilitidy, hraje beta-hemolytický streptokok skupiny A (S. pyogenes) – mikroorganismus, který ke svým životním funkcím využívá i anaerobní dýchání. Tato bakterie se nejčastěji nachází v hlubokých částech výklenků (krypt) palatinových mandlí, protože obsahují nejmenší množství kyslíku, což je nejpříznivější prostředí pro množení anaerobních mikroorganismů.

Chronická tonzilitida se stává ohniskem infekce, chronické infekčně-alergické onemocnění s lokální zánětlivou reakcí v patrových mandlích – to vše je důsledkem aktivity nejen beta-hemolytického streptokoka, ale i jeho antigenů a různých faktorů patogenity, jmenovitě streptolyzinů. 3

Jako zdroj infekce, chronická tonzilitida způsobuje intoxikaci těla. Samostatným problémem jsou různé komplikace chronické tonzilitidy, například paratonzilitida a paratonsilární absces jsou poměrně časté.

Léčba takových komplikací může vyžadovat nejen ambulantní péči, ale také hospitalizaci s chirurgickým zákrokem.

Běžné komplikace chronické tonzilitidy jsou: tonzilogenní sepse (život ohrožující stav), revmatoidní artritida, endokarditida, glomerulonefritida. Tyto stavy výrazně snižují kvalitu života pacientů a mohou vést až k invaliditě. 4

V souvislosti s výše uvedeným je hlavní léčebnou taktikou sanitace zdroje infekce, jinými slovy eliminace patogenu. Existují dvě metody léčby – konzervativní nebo chirurgická.

Volba metody je v současnosti jasně regulována a na základě klasifikace B.S. Preobraženskij a V.T. Palchuna. 5

Tato klasifikace je založena na symptomech chronická tonzilitida, stejně jako přítomnost a závažnost toxických alergických reakcí a přítomnost komplikací. Klasifikace identifikuje 2 formy chronické tonzilitidy:

• jednoduché (charakterizované přítomností pouze lokálních příznaků chronické tonzilitidy a tonzilitidy ne více než 1–2krát ročně)
• toxicko-alergická: toxicko-alergická forma I a toxicko-alergická forma II 6

Indikace pro tonzilektomii

Hlavní indikace pro odstranění mandlí jsou:

• Časté exacerbace chronické tonzilitidy (více než dvakrát ročně)
• Hnisavé komplikace (peritonzilární absces, krční flegmóna)
• Rozvoj komplikací – revmatismus, srdeční onemocnění, onemocnění ledvin, onemocnění nervového systému, kožní onemocnění
• Závažná hypertrofie patrových mandlí, která může narušovat normální polykání a také vést k těžkému chrápání a periodickým epizodám dechové apnoe během spánku (syndrom obstrukční apnoe)
• Neúčinnost konzervativní léčby chronické tonzilitidy, prováděné v komplexu 2-3 kurzů
• Novotvary patrové mandle

Tonzilektomie se provádí v období remise zánětlivého procesu, to znamená bez exacerbace chronické tonzilitidy.

Pokud se vyvine komplikace, jako je peritonsilární absces, odstranění mandlí se provádí současně s otevřením a drenáží hnisavého ložiska. Tato operace se nazývá abscessonsilektomie.

Hypertrofie mandlí

Hypertrofie palatinových mandlí je přetrvávající zvětšení mandlí, které narušuje dýchání ústy. Při hypertrofii dochází k dýchání během spánku s epizodami zastavení a chrápání se zesiluje. Mohou se objevit potíže s polykáním jídla a řeč se stává obtížnou.

K určení stupně zvětšení mandlí se vyšetřuje hltan. Lékař se zaměřuje na okraj předního oblouku a střední čáru hltanu (uvula-uvula). Vzdálenost je dělena tři konvenční části.

Existuje klasifikace, ve které se rozlišuje několik fází hypertrofie mandlí:

• I stupeň hypertrofie – zvětšení mandle o 1/3 vzdálenosti od oblouku k uvule (mandle se dívají za oblouky v hrtanu)
• II stupeň hypertrofie – mandle jsou zvětšené o 2/3 prostoru od oblouku k uvule
• III stupeň hypertrofie – mandle jsou značně zvětšené, dosahují až k uvule a mohou se jí i dotýkat

Hypertrofii palatinových mandlí je třeba odlišit od:

• chronická hypertrofická tonzilitida, který je charakterizován častými exacerbacemi chronické tonzilitidy a známkami chronického zánětu při vyšetření
• nádorové procesy, které se vyznačují asymetrií v hltanu a nerovnoměrným zvětšením krčních mandlí
• přítomnost purulentně-zánětlivé komplikace, to znamená absces uvnitř mandle nebo paratonzilární oblasti, který se ve velmi vzácných případech může objevit bez jakýchkoli celkových projevů. 7

Kontraindikace tonzilektomie

Kontraindikace mohou být absolutní, kdy je operace pro pacienta zcela vyloučena, a relativní, kdy existují důvody, které operaci odkládají do úplného odstranění těchto důvodů.

Absolutní kontraindikace tonzilektomie:

• krevní choroby
• některé srdeční choroby
• tuberkulóza
• ciróza jater

Relativní kontraindikace k tonzilektomii:

• ARVI a chřipka
• exacerbace chronických onemocnění
• menstruace
• těhotenství

Metody odstranění mandlí

V moderní otorinolaryngologii existuje široký výběr technik tonzilektomie. 8

Klasická metoda odstranění mandlí

K odstranění mandlí dochází tupým oddělením tkáně mandlí spolu s pouzdrem od okolních tkání pomocí rašple. Oddělení mandle je dokončeno pomocí drátěné smyčky. Krvácení je zastaveno, cévy jsou elektrochirurgicky kauterizovány (elektrokoagulace). Tato operace trvá 15 až 40 minut. 9

Dnes se tato operace používá v ORL praxi častěji než jiné. Operace může být provedena v celkové nebo lokální anestezii.

Jedinou nevýhodou této metody je na rozdíl od jiných nejvyšší riziko krvácení. Operace je však poměrně rutinní a vzhledem k počtu provedených operací je riziko komplikací nízké.

Laserová metoda pro odstranění mandlí

Při odstraňování mandlí se laserový paprsek používá ke zničení a koagulaci tkáně. Laserový paprsek koaguluje krev v místě řezu a utěsňuje cévy, což zabraňuje krvácení. Laserová metoda je méně traumatická a má nižší riziko komplikací. Také tímto způsobem je možné jak úplné odstranění palatinových mandlí, tak jejich částečnou excizi.

Metoda rádiových vln pro odstranění mandlí (pomocí přístroje Surgitron)

K excizi tkáně dochází pomocí radiového signálu, který je přenášen elektrodou a způsobuje odpařování intracelulární tekutiny a disekci tkáně.

Výhodou této metody je, že tepelné poškození tkáně je několikanásobně nižší než při použití laserových nebo elektrochirurgických metod. Dochází k menšímu poranění tkáně, v důsledku čehož pacient pociťuje v pooperačním období menší bolest; úroveň regenerace tkání je zachována. K úplnému zhojení tkáně dochází bez vytvoření hrubé jizvy.

Kryodestrukce

Tento způsob odstranění mandlí zahrnuje místní vystavení kapalnému dusíku pomocí speciální trysky. Tryska se vybírá individuálně s přihlédnutím ke zvláštnostem anatomie, protože její kontakt s palatinovou mandlí musí být zvláště čistý a hustý pro účinnější účinek.

Kryoterapie způsobuje poruchy mikrocirkulace, což zajišťuje absenci krvácení během a po operaci. Tato metoda je bezbolestná a bez krve a netvoří hrubou jizvu. Metoda se doporučuje pacientům se zvýšeným rizikem krvácení, těžkým srdečním selháním a patologií endokrinního systému.

Rozdíl mezi tonzilotomií a tonzilektomií

Tonsilotomie je operace, při které se zvětšené mandle odstraní ne zcela, ale částečně. Tento typ chirurgické intervence je indikován u pacientů s hypertrofií palatinových mandlí stupně III, kdy zabírají celý prostor od předního patrového oblouku až po jazylku. Při tonzilotomii se odstraní část zvětšených mandlí. Tonsilotomie, na rozdíl od radikálnější metody úplného odstranění mandlí, umožňuje zachovat jejich ochranné funkce. Tato metoda se doporučuje i pro léčbu dětí.

Anestezie pro tonzilektomii

Tonzilektomie se provádí v lokální anestezii nebo v celkové anestezii.

Při lokální anestezii jsou mandle a okolní tkáně injikovány anestetickými léky, zatímco pacient je při vědomí a sedí na židli.

Druhý způsob využívá inhalační inkubační anestezii, kdy je pacient uveden do medikovaného spánku. Po operaci se pacient okamžitě probouzí na oddělení.

Oba způsoby tlumení bolesti mají své výhody i nevýhody, takže správnou metodu může zvolit pouze lékař, který bude operaci provádět, a také anesteziolog. Zohledňuje se také zdravotní stav a přání pacienta.

Zotavení v pooperačním období

Operace vyžaduje, aby pacient zůstal v nemocnici několik dní. Po operaci je pacient převezen na oddělení k dalšímu lékařskému dohledu.

První den je pro pacienta nejnepříjemnější, protože se nedoporučuje polykat, jíst ani pít a pacient může také pociťovat silné bolesti. Po dobu 2-3 dnů je dodržován klid na lůžku. Pokud se tkáně dobře hojí a nejsou žádné známky krvácení, může být pacient propuštěn k dalšímu ambulantnímu pozorování. V průměru je pacient propuštěn z nemocnice do týdne. Tkáně se nakonec uzdraví do tří týdnů. Po celou dobu může pacient pociťovat bolest a nepohodlí v krku, stejně jako periodickou horečku.

Po dobu 10-20 dnů po operaci, to znamená po celou dobu zotavení, se pacientovi doporučuje dodržovat dietu: je třeba vyloučit teplá, studená, kyselá, kořeněná jídla a také konzumaci hrubých potravin ve formě sušenky, perník, sušenky, protože takové jídlo může podráždit poraněnou oblast. Doporučuje se, aby jídlo bylo měkké: ve formě dětské výživy, cereálií a různých suflé.

V pooperačním období je zakázáno:

• sportujte, zvedejte závaží, protože cvičení může vést ke krvácení
• navštivte lázně, sauny, dejte si horkou koupel
• konzumovat teplá jídla a nápoje

Jak bylo uvedeno výše, bolest je nejnepříjemnějším onemocněním, které provází pacienta po celou dobu rekonvalescence od prvního dne po operaci. Bolest může obtěžovat pacienta v klidu, nebo může zesílit při polykání a mluvení. Pro zlepšení pohody pacienta a snížení bolesti v pooperačním období po tonzilektomii se používají léky pro celkovou a lokální anestezii. Protizánětlivě musí působit i použité lokální léky.

Tantum ® Verde po tonzilektomii

Užívání benzydaminu v časném období po tonzilektomii ukázalo, že u 12 (60,0 %) pacientů došlo k úplnému vymizení obtíží, u 5 (25 %) došlo ke znatelnému zlepšení subjektivních pocitů a pouze u 3 (15 %) pacientů pacientů byla léčba neúčinná. 10

Při použití Tantum ® Verde ve formě spreje po odstranění krčních mandlí byl pozorován lokální anestetický účinek během 15-20 sekund. Při pravidelném užívání benzydaminu většina pacientů zaznamenala rychlejší úlevu od bolesti po operaci. 10

Je známo, že benzydamin má protizánětlivé a antiseptické účinky. 13,14 Lék je bezpečný i pro použití v pooperačním období u dětí. 11

O postupu tonzilektomie (odstranění krčních mandlí) koluje mnoho mýtů, z nichž některé jsou zcela vážné. Je obviňována, že lidem mění vkus, ztrácí hlas, nabírá kila navíc a rozvíjí mnoho nebezpečných infekcí.

MedAboutMe zjistil, co o všech těchto hrůzách dnes lékaři a vědci mluví.

Krční mandle a jejich odstranění

Lidské tělo je strukturováno velmi logicky. Vzduch, který vdechujeme, nejprve prochází nosní dutinou přes její ochranné bariéry v podobě nosních chloupků a sliznic, které produkují sekret s baktericidními vlastnostmi. Potrava se zase dostává do dutiny ústní, kde je žvýkána a zpracovávána slinami, které kromě enzymů obsahují i ​​baktericidní složky.

Vzduch a potrava se dostávají do dýchacího (a trávicího) traktu, kde musí projít další bariérou – Pirogov-Waldeyerův prstenec, známý také jako lymfoidní faryngální prstenec. Tato sbírka lymfoidní tkáně s „uzlinami“ ve tvaru mandlí obklopuje vstup do průdušnice a jícnu a je součástí periferního imunitního systému.

Lymfoidní prstenec produkuje imunitní buňky – paměťové B buňky, T pomocné buňky atd.

Ze všech druhů mandlí nás zajímá palatina neboli mandle. Postup k jejich odstranění se nazývá tonzilektomie. Tento postup nelze zaměňovat s adenotomií – odstraněním zvětšených nosohltanových mandlí (adenoidů).

Mandle nejsou izolované útvary, ale spíše nahromadění lymfoidní tkáně. Podle údajů uvedených v článku ruských vědců z Výzkumného ústavu otorinolaryngologie pojmenované po. L.I. Sverzhevsky pro rok 2017, v každé palatinové mandli je až 30 krypt – invaginací pokrývajících epitel mandlí. To je nezbytné pro zvětšení povrchu epitelu, který může produkovat antigeny. Díky kryptám se plocha mandlí zvětší o 700 %, čímž se celkový povrch epitelu orofaryngu zvětší ze 45 m300. cm až XNUMX mXNUMX. cm.

Krypty jsou vzájemně propojeny četnými anastomózami a představují vhodné místo pro hromadění bakterií – neškodných i oportunních, které za určitých okolností mohou pro svého majitele začít představovat nebezpečí.

Hemoroidy: různé léčebné metody

Hemoroidy jsou častým problémem mužů i žen. Dá se to obejít bez operace?

1. Mandle se odstraňují pouze dětem

Podle lékařů je přesvědčení, že adenoidy a mandle se odstraňují až v dětství, způsobeno pouze špatnou diagnózou. U dospělých jsou indikace k tonzilektomii:

• Chronická tonzilitida (ve formě konstantní tonzilitidy). O chronické tonzilitidě mluvíme, pokud člověk v posledních 3-1 letech trpí bolestmi v krku každé 3 měsíce.
• Paratonsilární absces.
• Obstrukční apnoe a chrápání v důsledku patologicky zvětšených patrových (a jiných) mandlí.
• Neustálý zápach z úst způsobený nahromaděním hnisu v kryptách mandlí.
• Rakovina, která se vyvíjí v oblasti hlavy a krku.

Pokud konzervativní léčba nedává požadovaný účinek, lze problém vyřešit radikálně – tonzilektomií.

Muži podstupují tonzilektomii častěji než ženy.

Pokud pacient před operací užíval nějaké léky, měl by o tom rozhodně informovat lékaře. Některé léky mohou být dočasně vysazeny. Takže 2 týdny před operací obvykle vysadíte léky na ředění krve: aspirin, ginkgo a třezalku tečkovanou.

2. Tonzilektomie vede k poruchám chuti

Je známo značné množství precedentů, kdy pacienti, jejichž tonzilektomie vedla ke změně chuti, dokonce žalovali lékaře, kteří operaci provedli – a úspěšně ji vyhráli (ne samozřejmě v Rusku). Jak riziková je v tomto smyslu tonzilektomie?

Při operaci hrozí poškození lingválních větví n. glossofaryngeus, které se nacházejí v blízkosti svalové vrstvy lůžka patrové mandle. Tyto větve inervují chuťové pohárky na zadní třetině jazyka a horní epiglottis.

Podle studie publikované ve World Journal of Otorinolaryngology – Head and Neck Surgery v roce 2018 se výskyt poruch chuti rozvíjí během 4-14 dnů po operaci s incidencí 8,6-32 % podle údajů z různých zdrojů. Téměř ve všech případech symptomy vymizely do šesti měsíců po operaci.

Analýza případů tonzilektomie provedená japonskými vědci v roce 2002 ukázala, že ve velké většině případů příčiny změn chuti nesouvisely s operací. Poruchy chuti se tedy rozvíjejí pod vlivem léků, nedostatku zinku v potravinách nebo neznámých příčin. Další studie ukázala, že tlak na jazyk byl příčinou změn chuti.

Vědci dospěli k závěru, že poruchy chuti jsou během tonzilektomie neobvyklým jevem. Chuťové problémy nejčastěji nejsou spojeny se samotnou operací a zmizí během několika měsíců.

3. Tonzilektomie vede k problémům s hlasem

Diskuse o vlivu tonzilektomie na hlas pacienta lze nalézt v komunitách, které sdružují lidi, pro které je hlas pracovním nástrojem, například zpěváky. Studenti konzervatoře hovoří o přechodu od koloratury k mezzosopránu a o těch, kteří dokonce chtěli spáchat sebevraždu a po odstranění ztratili hlas jako Malá mořská víla. A rodiče na dětských fórech se diví, že jejich dítě po zákroku začalo mluvit hlasem někoho jiného.

Lékaři jsou přesvědčeni, že neexistuje žádná souvislost mezi tonzilektomií a změnami hlasu. Přesněji, pokud existuje, pak k lepšímu. Poukazují na to, že operace je obvykle předepisována ve fázi, kdy značně hypertrofované mandle zužují orofaryngeální dýchací cesty, tlačí jazyk dopředu, což vede k dýchání ústy, mluvení „nosem“ a nejasné výslovnosti. Řeč je tlumená kvůli sníženému proudění vzduchu.

Po operaci člověk začne mluvit tak, jak má přirozeně, s volným dýcháním. Indičtí vědci z Christian Medical College ve svém článku publikovaném v Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery v roce 2018 naznačují, že hlas se může měnit – a to docela znatelně, ale jsou to změny k lepšímu. Navíc objasňují, tonzilektomie je operace, která přímo neovlivňuje hrtan, a proto by neměla ovlivnit rychlost otevírání nebo zavírání hlasivek při prodloužené fonaci.

V listopadu 2021 publikovali tchajwanští vědci z Chung Shan Medical University článek v Journal of the American Academy of Dermatology, který ukázal, že tonzilektomie snižuje riziko psoriázy. Vědci dokonce navrhli zvážit tento postup jako metodu prevence psoriázy.

4. Tonzilektomie vede k nárůstu hmotnosti

Další příběh o zvláštních případech, který je často rozšířen na postup jako celek. Některé studie uvádějí případy nárůstu hmotnosti u dětí a dospívajících, kteří podstoupili operaci k odstranění mandlí, zatímco některé naopak uvádějí případy normalizace hmotnosti.

Vědci zdůrazňují, že odstranění mandlí ovlivňuje nejen parametry dýchání (a hlas, jak jsme si ukázali dříve), ale také zpracování potravy. Praxe však ukazuje, že tyto změny jsou opravdu výrazné v prvních měsících po operaci, kdy se pacient kromě stresu potýká se zhoršenou tvorbou slin a změnou příjmu potravy.

Ruští lékaři z Centrální okresní nemocnice Gavrilov-Jamskaja v Jaroslavské oblasti zveřejnili v roce 2000 v časopise „Bulletin of Otorinolaryngology“ výsledky své studie o problému přibývání na váze po tonzilektomii. Zúčastnilo se jí téměř 80 mladých mužů ve věku 15-17 let, kterým byly odstraněny krční mandle. Vědci poznamenávají, že ve skupině dospívajících s chronickou tonzilitidou a před operací bylo znatelně více lidí s nadváhou a vyšší postavy než ve skupině zdravých mladých lidí. Ale ve skupině, která před 2 lety podstoupila tonzilektomii, bylo takových lidí ještě víc.

A studie z roku 2014, kterou provedli vědci z lékařské fakulty na Mount Sinai, ukázala, že děti, které měly před operací podváhu, po tonzilektomii přibraly. Takoví pacienti po operaci získají normální váhu. Zároveň u dětí, které měly před operací nadváhu, tonzilektomie prakticky nevedla k dalšímu nárůstu hmotnosti: počet obézních dětí se zvýšil ze 14,5 % na 16,3 %.

Je tedy nepravděpodobné, že by samotná operace ovlivnila přírůstek hmotnosti po jejím provedení. Spíše to souvisí s pooperační péčí, uvádějí vědci.

5. Tonzilektomie vede ke snížení imunity

To je velmi rozšířený mýtus. Předpokládá se, že jelikož jsou mandle součástí imunitního systému, jejich odstranění okamžitě oslabí imunitní obranu těla.

Lékaři uvádějí, že v minulosti, kdy byl postup odstranění mandlí zcela běžný, bylo třeba se mít na pozoru. Ale dnes jsou lidé odkazováni na tonzilektomii pouze v případě, že nezbývají žádné jiné možnosti léčby. Palatinové mandle v této fázi obvykle nejen nechrání člověka před infekcí, ale jsou dokonce samy zdrojem infekce.

A nemusíte se bát, že člověk ztratí část svého imunitního systému. Palatinové mandle jsou pouze součástí výše zmíněného lymfofaryngeálního prstence, který chrání tělo před pronikáním patogenních virů dovnitř. Zbývající mandle stačí k úplnému převzetí funkcí ztracených mandlí.

• Dnes se tonzilektomie provádí pouze z určitých indikací. A pokud lékař přesto trvá na jeho provedení, pak je přítomnost mandlí pro tělo škodlivější než jejich absence.
• Abyste minimalizovali riziko možných komplikací po tonzilektomii, měli byste pečlivě dodržovat všechny pokyny lékaře, včetně těch, které se týkají diety.