Třes rukou: co to je, jaké jsou hlavní důvody, proč se ruce třesou, jak vyléčit nemoc.
Třes rukou – jedná se o třesovou hyperkinezi, projevující se stereotypně opakovanými stahy svalů ruky. Může být primární nebo se může objevit pod vlivem široké škály příčin, zejména metabolického nebo toxického poškození, ložiskových a difúzních onemocnění nervového systému. Třes se zjišťuje při neurologickém vyšetření, jeho vznik pomáhají stanovit laboratorní testy, neurozobrazovací a neurofyziologické metody. Základem léčebné strategie je konzervativní medikamentózní terapie, refrakterní případy vyžadují chirurgický zákrok.
- Příčiny třesu rukou
- Esenciální třes
Příčiny třesu rukou
Esenciální třes
Esenciální třes je běžnou příčinou třesu rukou u dospělých. V jeho vývoji se předpokládá role hyperaktivace cerebelárních neuronů, bazálních ganglií a thalamokortikálních spojení. Onemocnění bývá považováno za monosymptomatické, jeho jediným projevem je třes ruky, ke kterému dochází při pohybu a udržení držení těla (kineticko-posturální). Toto chvění pokrývá zápěstí a metakarpofalangeální klouby, má frekvenci 8-10 Hz.
Spolu s třesem horních končetin se u některých pacientů objevuje třes hlasu, hlavy a méně často i jiných částí těla. Projevy se zhoršují vzrušením, fyzickým a psychickým stresem, ale po požití alkoholu se snižují. Postupem času se může intenzita jitteru snižovat a amplituda vzrůstat. Někdy jsou v klinickém obrazu mírné neurologické příznaky: nestabilita při chůzi, fenomén „ozubeného kola“, kognitivní poruchy.
Parkinsonova choroba
Klasický třes u Parkinsonovy choroby se vyskytuje v klidu, s úplnou relaxací svalů, má frekvenci 3 až 6 Hz. Nejčastěji se zapojují ruce, někdy dolní končetiny, brada, rty. Třes je způsoben degenerativními změnami v extrapyramidovém systému. Třes rukou je asymetrický, jako „počítání mincí“ nebo „válení pilulek“, mizí se začátkem pohybu. Roky před nástupem dalších příznaků se může objevit posturální třes.
Kromě třesu rukou jsou za typické příznaky Parkinsonovy nemoci považovány pomalost pohybu (bradykineze, hypomie) a svalová rigidita. Charakteristické je flekční držení pacienta, šouravá chůze a mrazení při chůzi. Nemotorické příznaky představují poruchy vegetativní, psychické, smyslové a další. Pacienti trpí kognitivní poruchou, depresemi, apatií. Mezi časté projevy patří porušení polykání, což vede k aspiraci potravy.
Endokrinně-metabolické poruchy
V genezi třesavé hyperkineze má velký význam hypersenzitivita centrálních adrenergních receptorů, která má za následek narušení kontroly nad periferními mechanismy regulace svalového napětí. Posílení sympatické stimulace s rozvojem třesu je pozorováno na pozadí tyreotoxikózy, hypoglykémie. Stejný mechanismus se aktivuje u onemocnění nadledvin – feochromocytom, Addisonova choroba.
Příčinou poškození nervového systému při hyperparatyreóze je ukládání vápníku v bazálních gangliích. U dětí s Hallervorden-Spatzovou a Wilson-Konovalovovou chorobou se tam hromadí měď, která vyvolává neurodegeneraci. V těchto případech dochází k různým typům třesu, včetně „mápání“ (asterixis), které jsou kombinovány se svalovou rigiditou, nestabilita při chůzi, dysartrie. Progresivní duševní poruchy, demence. Wilsonova choroba je charakterizována selháním jater.
Fokální patologie centrálního nervového systému
Třes ruky je pozorován u fokálních lézí cerebellum nebo mozkového kmene. Jde o nízkofrekvenční (3-5 Hz) velkoplošné chvění proximálních končetin, ke kterému dochází na začátku pohybu a při přiblížení k cíli zesiluje. Záměrný terminální třes lze doplnit různými typy posturální. Takové změny jsou vyvolány následujícími patologiemi centrálního nervového systému:
- Cévní poruchy: ischemická a hemoragická mrtvice, dyscirkulační encefalopatie.
- Objemové útvary:subdurální hematom, nádory, kavernózní angiomy.
- Infekce: abscesy, neurosyfilis, epidemická encefalitida.
- Traumatická poranění mozku.
Třes se objevuje bezprostředně po mrtvici nebo po nějaké době (týdny, měsíce). Při postižení středního mozku je doprovázena ataxií a dalšími hyperkinezemi, při zapojení pyramidální dráhy je doprovázena hemiparézou. Ohnisko ve frontálním laloku může vést k rozvoji izolovaného psacího třesu s rotačními pohyby ruky a krvácení nebo nádory parietookcipitální oblasti mohou vést ke kinetickému třesu.
dědičné patologie
Třes se projevuje některými dědičnými chorobami nervového systému. Bilaterální třes rukou v klidu je charakteristický pro syndrom senzitivní ataxie, neuropatie, dysartrie a oftalmoplegie (SANDO). Symptomy doplňuje nestabilita chůze, okulomotorické poruchy, demence. Pacienti se syndromem fragilního X-chromozomu (FXTAS) mají úmyslný třes rukou, cerebelární ataxii a polyneuropatii.
Pro amyotrofii Kennedy, která má X-vázanou recesivní dědičnost, je typický třes, křeče při zátěži, drobné fascikulace na proximálních končetinách. Svalová síla postupně klesá, ubývají na objemu. Z neurologických příznaků se vyskytují bulbární poruchy (dysartrie, dysfagie), obraz doplňují endokrinní poruchy – gynekomastie, atrofie varlat.
Polyneuropatie
Na polyneuropatiích se podílí periferní mechanismus vzniku třesu. Zpoždění přenosu citlivých impulsů z proprioreceptorů vede nejprve k nadměrné kontrakci svalů antagonisty a poté je doprovázeno oscilačními oscilacemi v obou směrech. Neuropatický třes ruky je obvykle posturálně kinetický a vyskytuje se u široké škály patologických stavů:
- Metabolické:diabetes mellitus, urémie, dysproteinémie.
- Toxický: otrava (arsen, olovo), alkoholismus.
- Demyelinizace:Charcot-Marie-Tooth choroba, chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie.
- Dědičná motoricko-senzorická polyneuropatie.
- paraneoplastický syndrom.
Opojení
Toxické látky přispívají k aktivaci nejen periferních mechanismů třesu – škodlivý účinek se realizuje poškozením neuronálních struktur extrapyramidového systému. Základem patologického procesu je porušení tvorby a vedení vzruchu, porucha energetického a plastového metabolismu. Následující sloučeniny jsou neurotoxické:
- Těžké kovy: rtuť, olovo, arsen.
- Plynné látky: oxid uhelnatý, sirouhlík.
- Rostlinné alkaloidy: harmin, ergotamin, kodein.
Další mechanismus rozvoje třesu je pozorován u abstinenčního syndromu způsobeného ukončením příjmu alkoholu, abstinenčního syndromu jiných psychoaktivních látek (opioidy, trankvilizéry). Třes se objevuje v důsledku stimulace sympatického nervového systému v kombinaci s vegetativně-somatickými a duševními poruchami. Mnohé z těchto příznaků jsou podobné posttoxickému stavu.
Nežádoucí účinky léků
Drogový třes rukou způsobený léky je široce známý. Některé léky mohou způsobit na dávce závislý nárůst fyziologického třesu, který po jejich vysazení vymizí. Neurochemické mechanismy třesu jsou spojeny s účinky na centrální cholinergní a monoaminergní nebo periferní adrenergní systémy. Následující léky mají vedlejší účinek ve formě třesu:
- Adreno- a sympatomimetika: epinefrin, isoprenalin, salbutamol.
- Antiarytmika: mexiletin, amiodaron, novokainamid.
- Antidepresiva: tricyklické (amitriptylin), inhibitory MAO (moklobemid, selegilin).
- Methylxanthiny: kofein, aminofylin, teofylin.
- Antihistaminika: difenhydramin, chlorpyramin, piperazin.
- Antikonvulziva: fenytoin, soli lithia, valproáty.
- antagonisté vápníku: nifedipin, flunarizin, cinnarizin.
Častou patologií je neuroleptický parkinsonismus, ke kterému dochází při léčbě antipsychotiky v důsledku blokády dopaminových receptorů v nigrostriatálních strukturách. Metoklopramid, centrální sympatolytika (reserpin), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (fluoxetin) působí podobně. U parkinsonismu vyvolaného léky je zaznamenán posturálně-kinetický třes rukou, který se poměrně rychle zvyšuje, ustává po vysazení léků.
diagnostika
Na základě výsledků komplexního vyšetření je možné identifikovat příčinu třesu ruky. V počáteční fázi neurolog koreluje klinické symptomy s diagnostickými kritérii a učiní předběžný závěr, ale je téměř nemožné obejít se bez dalších studií při určování zdroje poruch. Při třesové hyperkineze se doporučují následující postupy:
- Laboratorní testy. K vyloučení endokrinních onemocnění se vyšetřuje spektrum hormonů (štítná žláza, kortikosteroidy, inzulín). V biochemickém krevním testu se hodnotí ledvinové testy (urea, kreatinin), parametry akutní fáze a koncentrace ceruloplasminu. Toxikologické vyšetření pomáhá identifikovat škodlivé látky, v případě neuroinfekcí se provádí sérologická diagnostika a rozbor mozkomíšního moku.
- Tomografie. Známky fokálních nebo difuzních lézí CNS jsou indikací pro CT nebo MRI mozku. Neurozobrazovací metody diagnostikují nádory, hematomy, cévní mozkové příhody. U dědičných onemocnění se určuje cerebelární atrofie, demyelinizace bílé hmoty. PET-CT indikuje lokalizaci funkčních poruch. Cévní léze je potvrzena MR angiografií.
- Tremorografie. K posouzení aktivity antagonistických svalů se používá tremorografie s akcelerometrickými nebo elektromyografickými metodami záznamu. Podle EMG dat se zjišťuje frekvence a vzorec kontrakcí, vliv kognitivní zátěže a navrhuje se přítomnost centrálního oscilátoru. Blok neuromuskulárního vedení indikuje přítomnost neuropatie.
Někteří autoři navrhují prozkoumat časově-frekvenční vlastnosti EEG signálů pro diagnostiku časných stadií Parkinsonovy choroby. V případě endokrinní patologie je předepsán ultrazvuk štítné žlázy a nadledvin, pomocí echoencefalografie je možné vidět posun středních struktur během volumetrických procesů. Lékař musí mezi sebou rozlišit různá onemocnění doprovázená třesem a odlišit je od jiných hyperkinezí.
Léčba
Konzervativní terapie
Taktika léčby třesu rukou je určena jeho příčinou. Zesílený fyziologický třes je zastaven eliminací provokujícího faktoru, ale patologické varianty vyžadují aktivní terapii. Korekce léků je převážně symptomatická nebo patogenetická. Jak zacházet s třesem rukou v konkrétním případě, určuje lékař. Na základě klinické situace se používají léky několika skupin:
- Beta-blokátory. Neselektivní betablokátory (propranolol, sotalol) jsou léky první volby pro léčbu esenciálních a jiných typů třesu. Používají se pod kontrolou srdeční frekvence s postupným zvyšováním dávky. S bronchospastickým syndromem jsou předepsány selektivní léky (atenolol, nadolol).
- Antiparkinsonikum. Při léčbě parkinsonského třesu rukou se využívá celá řada specifických léků. Pokud příznaky dobře nereagují na působení levodopy, doplňuje se léčebný režim agonisty dopaminových receptorů (pramipexol, piribedil), přípravky s amantadinem. V odolných případech někdy pomáhá klozapin.
- Antiepileptikum. Činnost centrálních oscilátorů lze snížit antikonvulziv. S třesem rukou se nejčastěji předepisuje primidon, gabapentin, topiramát. Možná účinnost u kortikálních a cerebelárních typů třesu má klonazepam, karbamazepin.
K odstranění určitých typů třesu je nutné normalizovat endokrinně-metabolické procesy a eliminovat infekční faktory. V případě otravy se provádí intenzivní detoxikační terapie infuzními roztoky, sorbenty a antidoty. Mezi fyzikální metody korekce patří použití ortéz, které omezují pohyby rukou, terapeutická cvičení a masáže. V počátečních fázích mohou plnicí pera a příbory s tlustými držadly minimalizovat nepohodlí.
chirurgická léčba
Pacientům s těžkým třesem, který obtížně odpovídá na farmakoterapii, je nabízena chirurgická intervence. Stereotaktické operace jsou indikovány pro fokální patologii centrálního nervového systému, jsou reprezentovány kryothalamotomií a dalšími variantami destrukce jader thalamu. Třes lze potlačit hlubokou elektrickou stimulací bazálních ganglií. Je možné odstranit bezprostřední příčinu třesu odstraněním volumetrických útvarů, eliminací následků kraniocerebrálních poranění.
Literatura
1. Třes. Adresář lékaře polikliniky / Levin O.S. – 2017.2. Třes: patogeneze, rysy klinického obrazu a léčba / Ivanova E.O., Ivanova-Smolenskaya I.A., Illarioshkin S.N.// Neurologický časopis – 2013. – č. 5.
3. Moderní přístupy k diagnostice a léčbě esenciálního třesu / Vasechkin S.V., Levin O.S. / / Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. Zvláštní vydání – 2018 = T.118, č. 6.
4. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy (přednáška) / Evtushenko S.K., Golovchenko Yu.I., Trufanov E.A. // International Neurological Journal – 2014 – č. 4.
