Jak vyléčit píštěl?
Fistula je patologický kanál, který spojuje duté orgány, přirozené nebo patologické tělesné dutiny mezi sebou (vnitřní píštěl) nebo s okolím (vnější píštěl). Projevuje se přítomností píštěle, kterou se uvolňuje hlen, hnis a obsah orgánu nebo dutiny: stolice, moč, sliny, mozkomíšní mok, žluč. Diagnostikováno na základě klinických příznaků, dat z fistulografie a dalších instrumentálních a laboratorních studií. U vnitřních píštělí se provádějí endoskopické manipulace. Léčba je určena typem patologie, může být konzervativní, chirurgická nebo kombinovaná.
ICD-10
L98.8 K31.6 K60.4 N82.0
- Příčiny píštělí
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky píštěle
- Fistuly trávicího systému
- Fistuly žlučníku
- Rektální píštěle
- Urogenitální píštěle
- Bronchiální píštěle
- Ligaturní píštěle
- Konzervativní terapie
- chirurgická léčba
Přehled
Fistuly (píštěle) jsou velkou a velmi heterogenní skupinou patologických stavů vyskytujících se v mnoha oblastech praktického lékařství. Jsou vrozené nebo získané, vznikají v důsledku destrukce tkání různého původu nebo jsou vytvořeny uměle. Často se obtížně léčí a v některých případech představují ohrožení života kvůli značným ztrátám tekutin a živin. Největší klinický význam mají urogenitální a gastrointestinální píštěle pro svou prevalenci a možné důsledky.
Příčiny píštělí
Bezprostřední příčinou tvorby píštělí jsou poruchy tvorby nebo destrukce orgánů a tkání. S ohledem na etiologii se rozlišují následující skupiny píštělí:
- Vrozené. Objevují se v důsledku poruch vývoje plodu, které mohou být způsobeny dědičnými chorobami nebo působením nepříznivých vnějších a vnitřních faktorů.
- Získané patologické. Vznikají na pozadí zánětlivých procesů, ran, poškození stěn dutých orgánů cizími tělesy, ničení maligními nádory, chemikáliemi a radiační expozicí. Někdy se stávají komplikací chirurgické léčby různých patologií.
- Získané umělé (ostomie). Jsou speciálně vytvořeny chirurgicky pro zachování životních funkcí při narušení průchodu obsahu dutých orgánů (chym), sekretu (žluč) nebo exkrementů (trus, moč), pro zajištění přísunu živin do těla.
Patogeneze
Vrozené píštěle jsou výsledkem nedostatečného vývoje nebo abnormálního vývoje orgánů a částí těla. Protože se tvoří přirozeně, jsou jejich stěny pokryty epitelem. Získané píštěle se objevují při prasknutí obsahu a jsou doprovázeny destrukcí již vytvořených tkání. Stěny jsou na vnější straně reprezentovány granulacemi, v důsledku zjizvení se časem vytvoří vrstva husté pojivové tkáně.
Zvláštní skupinou jsou labiformní píštěle, u kterých přechází epitel sliznice do epitelu kůže. Jsou epitelizované, ale jsou vytvořeny uměle. Epitelizované píštěle se samy neuzavírají. Granulační píštěle jsou schopné hojení, když je eliminován proces (obvykle zánětlivý), který udržuje odtok obsahu kanálem.
Klasifikace
V současné době vědci, stejně jako chirurgičtí specialisté, používají následující systematizaci píštělí:
- Podle původu: vrozená, získaná (patologická a umělá).
- Podle struktury: epitelizované, granulační, labiformní.
- Ve vztahu k životnímu prostředí: vnější (spojit dutinu s vnějším prostředím), vnitřní (spojit dvě dutiny).
- Podle lokalizace: žaludeční, střevní, rektální, tracheoezofageální, bronchiální, urovaginální, rektovaginální, příušní.
- Podle typu výboje: hlenovitý, hnisavý, fekální, močový, likér atd.
Příznaky píštěle
Častým znakem onemocnění je přítomnost patologické komunikace mezi dvěma nebo více dutinami nebo tělní dutinou a prostředím. U zevních píštělí se při vyšetření odhalí dírka (průběh). Okraje otvoru jsou zanícené a macerované v důsledku podráždění kůže. Množství a povaha výtoku se liší v závislosti na typu píštěle a charakteristikách patologického procesu.
Vnitřní píštěle se projevují přítomností atypického výtoku z jakéhokoli přirozeného otvoru. Významné ztráty tekutin a živin u některých typů píštělí způsobují vyčerpání a hrubé poruchy všech typů metabolismu, které mohou vést až ke smrti pacienta.
Fistuly trávicího systému
Mohou se tvořit v celém gastrointestinálním traktu, od jícnu po konečník, a mohou být vnější nebo vnitřní. Žaludeční píštěle jsou obvykle umělého původu (gastrostomie), jícnové píštěle jsou vyprovokovány patologickým procesem, střevní píštěle jsou umělé (kolostomie, ileostomie, cekostomie) a patologické. První místo mezi příčinami tvorby jícnových píštělí zaujímají nádory, střevní – anastomotické selhání.
Tvorba vnějších píštělí je doprovázena výskytem infiltrátu. U vnitřních píštělí klinický obraz připomíná perforaci dutého orgánu. Při tracheoezofageální anastomóze dochází k vykašlávání kousků potravy z horních cest dýchacích. Vnitřní gastrointestinální píštěl se projevuje fekálním zvracením a fekálním zápachem z úst. U zevně vytvořené píštěle se na kůži nachází průchod s jícnovým, žaludečním nebo střevním výtokem, s nezformovaným – hnisavá rána, na jejímž dně je viditelná klička střeva, stěna žaludku.
Typický je průjem, zvracení a autointoxikace. Rychlost vyčerpání a rozvoje metabolických poruch závisí na průměru píštěle – čím je širší, tím rychleji se příznaky zhoršují. Možná dehydratace, vyčerpání, otok bez bílkovin, anémie. Intoxikace a metabolické poruchy vedou ke změnám v játrech a ledvinách. V těžkých případech se rozvine selhání ledvin a jater.
Fistuly žlučníku
Biliární píštěle se obvykle stávají komplikací cholelitiázy, mohou být vnější nebo vnitřní a mohou spojovat žlučovody se žaludkem, střevy, pleurální dutinou a bronchem. Vnější píštěle jsou doprovázeny tvorbou otvoru se žlučí nebo hnisavým výtokem, vnitřní píštěle jsou doprovázeny příznaky cholangitidy, průjmů, hubnutí a intoxikace.
Rektální píštěle
Zahrnuje různé formy paraproktitidy a rektovaginálních píštělí. Paraproktitida vzniká při hnisavém zánětu střevní stěny a pararektální tkáně, projevuje se bolestí, pocitem cizího tělesa a celkovými příznaky intoxikace. Z řitního otvoru se uvolňuje hnis nebo se na kůži perianální oblasti nachází otvor s hnisavým výtokem. Při rektovaginálních píštělích se z pochvy uvolňují plyny a výkaly. Časté jsou bolesti v perineu, zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů a močových cest.
Urogenitální píštěle
Tvoří se mezi genitáliemi a močovou trubicí, močovody nebo močovým měchýřem. Vznikají po náročném a komplikovaném porodu, operacích a radioterapii. Nejběžnější jsou uretro-vaginální a vezikovaginální píštěle. Méně časté jsou vesikouterinní, ureterovaginální a další varianty.
Doprovázen únikem moči z genitálií, výskytem krve v moči při menstruaci. Obvykle bezbolestné. Neohrožují život, ale výrazně snižují jeho kvalitu a způsobují sociální nepřizpůsobení. Mají velký klinický význam pro svou vysokou prevalenci (0,6–2 %).
Bronchiální píštěle
Častěji se vyskytují po operacích na plicích a jsou charakterizovány výskytem komunikace s kůží, pleurální dutinou nebo dutými orgány – jícnem, žaludkem, střevy, žlučníkem. Projevuje se dušností, kašlem, výtokem hnisu nebo atypického obsahu (potrava, žluč) z dýchacích cest, slabostí, pocením, zvýšenou tělesnou teplotou.
Ligaturní píštěle
Ligaturní píštěl je častou komplikací (až 5 %) chirurgických zákroků, zejména při operacích břišních a pánevních orgánů. Vyvíjí se kvůli odmítnutí neabsorbovatelných nití, které se nacházejí hluboko v tkáni. Během období tvorby jsou zaznamenány bolesti a intoxikace po vytvoření píštěle, stav se normalizuje. Fistuly jsou náchylné k chronickému recidivujícímu průběhu, dokud není nit odstraněna nebo sama nevychází.
Komplikace
Nejčastějšími komplikacemi každé píštěle jsou hnisavé a nehnisavé zánětlivé procesy včetně tvorby abscesů a netěsností s poškozením přilehlých anatomických struktur, chronické záněty různých orgánů (cystitida, vaginitida, proktitida). V těžkých případech je možná sepse.
Fistuly výrazně zhoršují kvalitu života, často způsobují ztrátu schopnosti pracovat a negativně ovlivňují socializaci. Při zevních píštělích často vzniká dermatitida a tvoří se kosmetický defekt. S úplnými píštělemi vnitřních orgánů je pozorována kachexie a selhání více orgánů.
diagnostika
Diagnózu s přihlédnutím k lokalizaci píštěle provádějí lékaři různých odborností – chirurgové, gynekologové, urologové atd. V procesu diagnostiky a stanovení léčebného plánu se bere v úvahu anamnéza, klinické příznaky a údaje z doplňkových studie jsou brány v úvahu. Plán vyšetření zahrnuje:
- Historie. Historie často odhalí operace nebo chronická onemocnění. Tvorbě vnějších píštělí předchází výskyt bolesti, infiltrace, která se otevírá uvolněním hnisu, a poté obsahu jednoho nebo druhého orgánu. Tvorba vnitřních píštělí je doprovázena bolestí, intoxikací a dalšími příznaky v závislosti na umístění píštěle.
- Vizuální kontrola. Pokud je v kůži díra, příslušný orgán je určen povahou výtoku a velikost píštěle je dána množstvím výtoku. Zhodnotí se celkový stav pacienta, zjistí se známky vyčerpání a dysfunkce různých orgánů.
- Testy s barvivy. Někdy se k objasnění umístění píštěle, určení počtu traktů a zjištění netěsností používá methylenová modř a další roztoky, které se podávají perorálně nebo injekčně do přirozeného otvoru.
- Laboratorní testy. Při studiu výtoku lze detekovat bilirubin, amylázu, močovinu a další sloučeniny, což v pochybných případech umožňuje potvrdit poškození určitého orgánu.
- Fistulografie. Je to nejběžnější zobrazovací metoda pro diagnostiku zevních píštělí. Do jamky se vstříkne kontrast a podle snímků se určí postižený orgán, přesné umístění píštěle, směr jejího průběhu a přítomnost netěsností.
- Rentgen s kontrastem. U vnitřních lézí se provádí irrigografie, RTG žaludku nebo jícnu s baryem. Kontrast prochází stěnou orgánu na kůži, do sousedních orgánů nebo dutin, což umožňuje objasnit rysy píštěle.
- Endoskopické vyšetření. K identifikaci píštělí, určení jejich umístění a průměru otvorů se provádí gastroskopie, kolonoskopie, bronchoskopie, cystoskopie atd.
Některé vnitřní píštěle představují významné diagnostické obtíže a jsou objeveny až při chirurgických zákrocích. Diferenciální diagnostika se provádí mezi různými typy píštělí, se zánětlivými onemocněními a jinými patologickými procesy.
Léčba píštěle
Taktika léčby je určena typem píštěle. Granulující píštěle se mohou uzavřít konzervativní terapií s epitelizovanými píštělemi, zotavení je možné pouze po operaci. Spolu s eliminací základní patologie hraje důležitou roli korekce metabolických poruch a správná péče o díru.
Konzervativní terapie
Předpokladem pro uzavření píštěle je odstranění příčiny jejího vzhledu. Pokud není možné ovlivnit etiologický faktor, cílem terapie je připravit pacienta na operaci. Léčba zahrnuje obecná a místní opatření. Indikováno u všech typů píštělí – epitelizovaných i granulujících. Zahrnuje:
- Péče o píštěle. Je nutné pravidelně čistit kůži kolem otvoru a promazávat pokožku ochrannými pastami. U umělých píštělí musí být pacient vyškolen v používání močových a kolostomických vaků.
- Omezte zvýrazňování obsahu. U některých lokalizací píštělí, např. jejich rektovaginální lokalizace, lze v některých případech dosáhnout uzavření píštělového traktu vyložením střev na pozadí klystýrů a speciální dietou.
- Další místní vlivy. Účinné může být mytí chemickými roztoky, používání enzymatických přípravků a provádění lokální autohemoterapie. Regenerace tkání je stimulována injekcemi kolagenového gelu s fibroblasty.
- Náprava celkových poruch. Při výrazných ztrátách bílkovin, vody a elektrolytů je indikována individuální dieta, infuzní terapie se zavedením albuminu, fyziologických roztoků a dalších sloučenin.
- Protizánětlivá terapie. V případě sekundární infekce jsou předepsány antibakteriální léky, imunokorektory a detoxikační činidla.
chirurgická léčba
Chirurgické intervence se provádějí u epitelizovaných, formovaných granulujících, houbovitých píštělí. S ohledem na umístění píštěle a stav okolních tkání se provádějí následující operace:
- Excize píštěle. Provádí se po barvení methylenovou modří nebo jiným roztokem, který umožňuje přesně určit charakteristiky kurzu a identifikovat pruhy. Trakt se odstraní spolu s okolními změněnými tkáněmi, rána se sešije a drénuje.
- Excize s výměnou defektu. Někdy po odstranění změněné oblasti dochází k nedostatku tkáně nebo při sešívání tkáně je pozorováno nadměrné napětí. V takových případech je píštěl uzavřena transpozicí muskulokutánního nebo svalového laloku nebo tukové tkáně na cévní stopku.
- Resekce orgánů. U některých píštělí dutých orgánů, například střevních píštělí, je nejlepší možností částečná excize orgánu. Operace může být provedena v jedné nebo dvou fázích. Ve druhém případě je nejprve aplikována bypassová anastomóza pro vyložení zastavením průchodu obsahu.
Odstranění změněných tkání je často doplněno akcemi zaměřenými na prevenci recidivy píštěle. K tomu se mezi oddělené dutiny umístí části fascií a síťových implantátů. V pooperačním období se provádějí standardní léčebná opatření – převazy, antibiotická terapie, terapie tlumení bolesti.
Předpověď
Prognóza je určena lokalizací, typem a délkou existence píštěle, prevalencí změn v okolních tkáních, povahou základní patologie, stupněm narušení homeostázy těla pacienta a přítomností doprovodných onemocnění. . Fistuly, i granulující, reagují na konzervativní léčbu jen zřídka. Po excizi je poměrně často pozorováno zotavení. U některých typů píštělí, doprovázených závažnými metabolickými poruchami, zejména s vysokými gastrointestinálními poruchami, je možná smrt.
Prevence
Preventivní opatření zahrnují včasnou léčbu onemocnění, které mohou vést k tvorbě píštělí. Je nutné zabránit výskytu infekcí v oblasti kanálů rány, dodržovat techniku anastomózy a zajistit vyložení operovaných orgánů ve fázi přípravy na intervenci a pooperační zotavení.
Literatura
1. Zevní a vnitřní píštěle na chirurgické klinice / ed. Vantsyan E.N. – 1982.
2. Všeobecná chirurgie/ Struchkov V.I., Struchkov Yu.V. – 1988.3. Chirurgická léčba pacientů s píštělemi tenkého střeva / Krieger A.G., Kubyshkin V.A., Berelavichos S.V. a další // Ordinace – 2015 – č. 12.
Je třeba poznamenat, že píštěl je otok s otvorem v dásni, který se vytvořil během patologického procesu. Může mít velikost od půl milimetru do několika milimetrů, jako pupínek na dásni. Na tomto pupínku ve středu je často žlutá skvrna, otvor, kterým se hnisavé hmoty a zánětlivý exsudát pohybují ven z místa zánětu. Fistula na dásni ve skutečnosti připomíná mini sopku a ve své struktuře má tato miniaturní sopka svůj vlastní kráter a vystřeluje jím magma – hnis.
Podobně jako u sopky vybuchne píštěl s hnisem a zánětlivým exsudátem. Jak můžete vidět na fotografii výše, píštěl vznikla v důsledku zánětu kořene zubu.
Jak se píštěl objeví navenek?
Jak zjistit, že se v dásni vytvořila píštěl? Ať už člověk chce nebo ne, okamžitě ucítí, že má na dásni malou bulku, protože jazyk je velmi citlivý a často dochází k bolestivému procesu, než se tento píšťalový trakt objeví. Nepříjemné pocity z procesu se rozvíjejí, dokud tlak zánětlivých hmot neprorazí píštěl. Do této chvíle pacient prožívá velmi nepříjemné u zubu, který je příčinou. A pacient si samozřejmě všimne výskytu pupínku na dásni, který je mírně bolestivý, ze kterého neustále něco vytéká.
Příčina píštěle
Příčinou vzniku píštěle může být dlouhodobý chronický zánět parodontálních tkání, kořenových tkání zubu – paradentóza. Kromě toho může být v kořeni zubu prasklina nebo perforace může vyvolat vznik tohoto zánětu, který následně povede ke vzniku píštěle a píštěle.
Také tvorba píštěle je možná s rozvojem periimplantitidy, zánětlivého procesu kolem dříve instalovaných implantátů, které ve skutečnosti hrají roli umělého zubního kořene:
Klinický příklad takového případu, který vidíte na fotografii výše, je popsán v tomto článku.
Jak vzniká píštěl na dásni?
Ve skutečnosti trvá vývoj píštěle poměrně dlouho. Předtím musí proběhnout určité dlouhodobé zánětlivé procesy v parodontálních tkáních, v tkáních obklopujících poškozený zub nebo implantát.
Poškozený zub má fáze:
hnisavý exsudát hledá cestu ven:
Vzhledem k tomu, že exsudát je obklopen kostní tkání, dochází k bodové destrukci nejtenčí kostní desky, její perforaci. Často se jedná o vestibulární kostní desku, která obklopuje kořen, má malou tloušťku. Po zničení kortikální desky hnis rychle prorazí měkkou tkání. Vzniká tak píštělový trakt, přes který dochází k odtoku hnisavých hmot.
Jaké příznaky mohou doprovázet výskyt píštěle?
Než se objeví píštěl, má pacient bolest v kauzálním zubu. Okolí zubu bývá bolestivé při tlaku na zub, při poklepu na tento zub a i bez jakéhokoliv poklepávání či tlaku pacient pociťuje pocit plnosti a bolesti. Člověk může mít horečku, otoky dásní a otoky. Vzniká jednoduchý obecný příznak – bolest dásní.
Poté začíná to nejzajímavější: objeví se fistulózní trakt s hnisem:
a u pacienta přichází úleva , protože z tohoto kotle, kde došlo k expanzi, je „vypuštěn“ tlak. Ve skutečnosti pacient cítí úlevu, když se vytvoří píštěl. Kvůli tomuto pocitu klamné úlevy trpí mnoho pacientů tímto zánětlivým procesem poměrně dlouho. Zub je přestává velmi obtěžovat, protože odtok hnisu již probíhá, exsudát se nehromadí a vnitřní tlak se nevytváří. A pacient chodí s fistulózním traktem. To vše přirozeně vede časem k poměrně vážnému poškození kostní tkáně.
Při prvních příznacích tvorby píštěle by měl pacient okamžitě vyhledat pomoc zubního lékaře.
Jakou diagnostiku je třeba provést před zahájením léčby píštěle?
Začněme tím, že pacient přichází se stížností, že má nějaké problémy v blízkosti zubu. Buď zub bolí, nebo má na dásni takový pupínek, ze kterého neustále něco vytéká. Měli byste vždy poslouchat pacienta, co vám říká – tentokrát .
Za druhé Tento píštěl je často lokalizován mezi dvěma zuby, a aby bylo možné pochopit, odkud proces pochází, je pořízen buď snímek, nebo počítačový tomogram. Do tohoto píštělového traktu je pacientovi v narkóze vstříknuta gutaperča, protože je rentgenkontrastní, a je pořízen snímek, který ukazuje, jaký je píštělový trakt, kde je lokalizační bod, odkud celý zánětlivý proces probíhá.
Hlavními diagnostickými metodami jsou samozřejmě RTG a CBCT, což dává ucelený obraz, zvláště pokud bylo CBCT provedeno na dobrém přístroji, jako je ten náš (Planmeca PRO), který má endodontickou funkci a velmi vysokou jasnost. Použití moderního vybavení usnadňuje veškerou diagnostiku a poskytuje více možností pro ošetření daného zubu.
