Aspirin – výhody a škody pro lidské tělo

Článek uvádí data ze zahraničních doporučení a metaanalýz, které systematizují hlavní problémy týkající se bezpečnosti a účinnosti kyseliny acetylsalicylové (ASA) v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Způsoby, jak se zlepšit

2015-09-25 15:29
6714 přečtení

Rizika a výhody užívání kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci: kam se posune rovnováha vodního kamene?

Článek podává údaje o zahraničních doporučeních a metaanalýzách, které systematizují hlavní problémy související s bezpečností a účinností kyseliny acetylsalicylové (ASA) v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Byly zvažovány způsoby zvýšení bezpečnosti při dlouhodobém podávání ASA.

Hlavními příčinami úmrtí na celém světě jsou kardiovaskulární onemocnění (CVD) a nádory. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) byly v roce 2008 téměř dvě třetiny úmrtí (36 z 57 milionů) způsobeny nepřenosnými nemocemi. 47 % z nich (17 milionů) bylo výsledkem KVO [1].

Nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (ASA) se již řadu let úspěšně používají v léčbě a prevenci KVO. Přitom klinické výhody ASA v sekundární prevenci jsou dobře podložené a nepochybné. Diskuse o roli ASA v primární prevenci probíhá od zveřejnění dat z první klinické studie na toto téma v roce 1988 až do současnosti [2, 3]. Současné doporučené postupy pro profylaktické použití ASA se v jednotlivých zemích liší a doporučení jsou často protichůdná, protože jsou založena na různých přístupech k interpretaci dat z klinických studií ASA v primární prevenci (tabulka). Odborníci se shodují, že rutinní používání ASA u všech dospělých pro prevenci KVO není opodstatněné [4]. Doporučení pro použití ASA u vysoce rizikových populací se značně liší v závislosti na tom, jak je definován pojem „vysoké riziko“. To vede k nerovnému hodnocení poměru rizika a přínosu předepisování ASA pro primární prevenci KVO odborníky.

Vzhledem k tomu, že nelze jednoznačně posoudit účinnost a bezpečnost ASA v primární prevenci na základě dat z jedné studie, musí odborníci sáhnout po metaanalýzách nebo systematizovat dostupná rozptýlená data z jednotlivých studií. Nejpozoruhodnějšími publikacemi v tomto ohledu v posledních letech byly dva systematické přehledy – britský a americký [13, 14].

Dřívější přehled Sutcliffe et al. Z veřejných databází bylo vybráno 2572 publikací týkajících se role ASA v primární prevenci a vydaných v letech 2008–2012. Z nich bylo vybráno 27 studií, které splňovaly nejpřísnější kritéria umožňující metaanalýzu. Bylo prokázáno, že užívání ASA vede k relativnímu snížení rizika úmrtí o 6 %, rizika závažných kardiovaskulárních příhod o 10 % a rizika ischemické choroby srdeční (ICHS) o 15 %.

Tyto údaje se stávají srozumitelnějšími, když jsou vyjádřeny v absolutních číslech. Výpočty ukazují, že ASA předejde 33–46 úmrtím, 60–84 velkým kardiovaskulárním příhodám a 47–64 případům onemocnění koronárních tepen na 100 000 pacientoroků.

Tento příznivý účinek ASA je však doprovázen znatelným nárůstem nežádoucích účinků (odds ratio pro gastrointestinální krvácení (GI) 1,37, pro velké krvácení 1,54–1,62 a pro hemoragickou cévní mozkovou příhodu 1,32–1,38). Jinými slovy, na 100 000 pacientoroků při užívání ASA se vyskytuje 99–178 krvácivých příhod, 46–49 závažných krvácivých příhod, 68–117 gastrointestinálních krvácení a 8–10 hemoragických mrtvic. Tyto výpočty se ve studiích posledních desetiletí ukázaly jako zcela reprodukovatelné.

Autoři docházejí k závěru, že rizika a přínosy použití ASA v primární prevenci KVO jsou téměř srovnatelné [13].

V novějším přehledu 22 prací publikovaných v letech 2008 až 2013 Brotons et al. dojít k podobným, ale poněkud optimističtějším závěrům. Zdůrazněny jsou stávající výhody ASA ve vztahu k primární prevenci KVO u pacientů relevantních rizikových skupin. Rovněž bylo konstatováno, že neexistují data přijatelné kvality o dodržování užívání ASA v generalizovaných studiích, což umožňuje nastolit otázku možného zvýšení preventivní účinnosti léku při přísném dodržování předepsaného režimu [14].

Absolutní hodnoty rizika a přínosu při použití ASA v primární prevenci, bez ohledu na použitou metodu hodnocení, jsou tedy malé (desítky příhod na 100 000 pacientoroků sledování) a jejich poměr je relativně vyrovnaný. Rovnováha může být narušena při přechodu od metaanalýz k prospektivním studiím více založeným na důkazech, které se přímo zabývají tímto problémem.

V blízké budoucnosti (do roku 2019) se očekává dokončení několika velkých randomizovaných kontrolovaných studií, které mohou objasnit současnou situaci: ARRIVE (Aspirin na snížení rizika počátečních cévních příhod), ASCEND (Studie kardiovaskulárních příhod u diabetu), ASPREE (Aspirin při snižování příhod u starších pacientů), ACCEPT-D (Kombinace aspirinu a simvastatinu pro prevenci kardiovaskulárních příhod v Diabetes), CARING (chronoterapie s nízkou dávkou aspirinu jako primární prevence) [14].

Tyto studie pomohou zejména objasnit dopad různých dávkovacích režimů ASA na kardiovaskulární prognózu a dále prozkoumat potenciál primární prevence pomocí ASA u specifických podskupin vysoce rizikových pacientů tradičně identifikovaných pomocí různých nástrojů pro hodnocení rizik. Získané informace lze navíc dále využít pro nové metaanalýzy s větší statistickou silou.

Zřejmě až po obdržení těchto dat je možné vytvořit si jednoznačnější a jednotnější názor odborníků po celém světě s následnou změnou klinických doporučení. Do té doby se bude muset každý praktik rozhodnout o otázce předepisování ASA pro primární prevenci KVO individuálně pro každého pacienta na základě jeho osobních rizikových faktorů.

V takové situaci je bezpečnost léčby velmi důležitá, protože často musí být předepsána téměř asymptomatickému pacientovi na dobu neurčitou. Dobrá bezpečnost profylaktického léku může na jedné straně příznivě změnit poměr rizika a přínosu a na druhé straně zajistit dobrou adherenci k léčbě, což je důležité zejména vzhledem k délce terapie. Dalším důležitým aspektem dobré compliance pacienta, který se v případě primární prevence často dostává do popředí, je přijatelná cena léčby [15].

Hlavními strategiemi pro zlepšení bezpečnosti při dlouhodobé léčbě ASA léky bylo snížení denní dávky na minimum účinné (75–150 mg/den), vytvoření enterosolventních léků atd. „pufrovací“ formy ASA, což jsou její fixní kombinace s antacidem nebo antisekrečním lékem. Poslední dva směry však nevedly k výraznému snížení výskytu hemoragických komplikací. V absolutním vyjádření jsou však tyto dramatické vedlejší účinky relativně vzácné a pacienti mnohem častěji trpí gastrointestinálním poškozením způsobeným ASA. Jak enterické, tak pufrované formy úspěšně snižují výskyt těchto nežádoucích účinků, ačkoli někteří autoři upozorňují na výhodu druhého [16, 17].

Bylo zjištěno, že farmakokinetické vlastnosti enterosolventního ASA mohou snížit jeho biologickou dostupnost ve srovnání s gastrorozpustnými formami ASA [17, 18].

U nás je známý Cardiomagnyl – lék obsahující 75 nebo 150 mg ASA v kombinaci s nevstřebatelným antacidem – hydroxidem hořečnatým. Kombinace dávek ASA doporučených odborníky s antacidem vedla k široké oblibě léku mezi lékaři a pacienty.

Důležitým aspektem zvýšení bezpečnosti terapie ASA a zlepšení její snášenlivosti je včasná detekce a racionální léčba lézí sliznice horní části gastrointestinálního traktu. Při rozhodování, zda předepsat ASA pro účely primární prevence, je proto zvláště důležité správně shromáždit anamnézu pacienta a provést fyzikální vyšetření, které v některých případech umožní rozumně předepsat endoskopické vyšetření. Adekvátní léčba vyžaduje nejen vředovou chorobu, ale také atrofickou gastritidu, gastroezofageální reflux a často i funkční dyspepsii. Moderní léčebné režimy těchto stavů nutně zahrnují antibakteriální terapii k eradikaci H. pylori [19].

Pro výraznější pozitivní vliv na prognózu by stanovení ASA pro primární prevenci KVO samozřejmě mělo doprovázet další, včetně nelékových, opatření: optimalizace lipidového profilu, odvykání kouření, omezení soli a zvířecí příjem tuku, dosažení kontroly nad arteriální hypertenzí. Poslední bod se stává naprosto nezbytným, protože normalizace krevního tlaku může vést ke snížení pravděpodobnosti vzniku mrtvice, včetně hemoragické – vzácného, ​​ale nejdramatičtějšího vedlejšího účinku jakékoli antitrombotické terapie.

Shrneme-li, lze říci, že i při nejkonzervativnějším přístupu by měla být problematika předepisování ASA za účelem primární prevence KVO u poměrně velkého počtu pacientů vyřešena pozitivně. Jejich nedostatek příznaků onemocnění staví do popředí otázky bezpečnosti léčby a způsobuje špatnou adherenci k léčbě. Jedním ze způsobů, jak dosáhnout kompromisu mezi účinností a dobrou snášenlivostí léčby, je použití Cardiomagnylu, kombinující doporučené dávky ASA a nevstřebatelné antacidum.

Literatura

1. Světová zdravotnická organizace. Mortalita a morbidita NCD. http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en. Zpřístupněno 12. března 2014.
2. Ostroumová O. D., Fomina V. M., Shoříková E. G. Kyselina acetylsalicylová v primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních komplikací: jsou všechny problémy vyřešeny? // Atmosféra. Kardiologické novinky. 2012, č. 3.
3. Samorodskaja I. V. Aktuální problémy užívání kyseliny acetylsalicylové za účelem primární prevence kardiovaskulárních příhod // Ošetřující lékař. 2014, č. 10.
4. Melekhov A.V., Ryazantseva E.E. Kyselina acetylsalicylová pro primární prevenci u pacientů s arteriální hypertenzí // Ošetřující lékař. 2014, č. 2.
5. Goldstein LB, Bushnell CCD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S. a kol. Směrnice pro primární prevenci mrtvice Směrnice pro zdravotnické odborníky od American Heart Association/American Stroke Association // Stroke, 2011; 42:517–584. http://dx.doi.org/10.1161/STR.0b013e3181fcb238.
6. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM a kol. Primární a sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění: antitrombotická terapie a prevence trombózy, 9. vydání: American College of Chest Physicians doporučené klinické praxe založené na důkazech // Chest. 2012; 141:e637S–68S.
7. Americká pracovní skupina pro preventivní služby. Aspirin pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění: Doporučení pracovní skupiny pro preventivní služby USA // Ann Intern Med. 2009; 150:396–404.
8. Ringleb PA, Bousser MG, Ford G., Bath P., Brainin M., Caso V. a kol. Směrnice pro léčbu ischemické cévní mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky 2008. Výkonný výbor European Stroke Organization (ESO) a ESO Writing Committee // Cerebrovasc Dis. 2008; 25:457–507.
9. Perk J., De Backer G., Gohlke H. European Guidelines on kardiovaskulární choroby prevence v klinické praxi (verze, 2012), et al. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (tvořená zástupci devíti společností a pozvanými odborníky) // Eur Heart J. 2012; 2012(33):1635–701.
10. JBS 2: Pokyny Joint British Societies o prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi // Heart. 2005; 91 (Suppl. 5): v1–52.
11. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diabetes 2. typu. Léčba diabetu 2. typu. Klinická směrnice NICE 66, 2008. Zpřístupněno 1. října 2012.
12. American Diabetes Association. Standardy lékařské péče u diabetu-2013 // Diabetes Care. 2013; 36(Suppl 1):S11-66.
13. Sutcliffe P., Connock M., Gurung T., Freeman K., Johnson S., Kandala N.-B., Grove A., Gurung B., Morrow S., Clarke A. Aspirin pro profylaktické použití v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění a rakoviny: systematický přehled a přehled recenzí // Health Technology Assessment. 2013, roč. 17, je. 43.
14. Brotons C., Benamouzig R., Filipiak KJ, Limmroth V., Borghi C. Systematický přehled aspirinu v primární prevenci: Je čas na nový přístup? // Am J Cardiovasc Drugs. 2015, 15: 113–133.
15. Emelina E.I. Cardiomagnyl: zlepšení adherence k léčbě snížením výskytu vedlejších účinků // Atmosféra. Kardiologické novinky. 2011, č. 1.
16. Hirata Y., Kataoka H., Shimura T., Mizushima T., Mizoshita T., Tanida S. a kol. Výskyt gastrointestinálního krvácení u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním: pufrovaný aspirin versus enterosolventní aspirin // Scand J Gastroenterol. 2011; 46:803–809. http://dx.doi.org/10.3109/00365521.2011.568522
17. Barkagan Z.S., Kotovshchikova E.F. Srovnávací analýza hlavních a vedlejších účinků různých forem kyseliny acetylsalicylové // Klinická farmakologie a terapie. 2004, 13 (3), 1–3.
18. Grosser T., Fries S., Lawson J. a kol. Léková rezistence a pseudorezistence: Nezamýšlený důsledek enterosolventního potahu Aspirin // Cirkulace. Publikováno online před tiskem. 2012, 4. prosince, doi: 10.1161.
19. Tsukanov V.V., Amelchugova O.S., Shcherbakov P.L. Moderní aspekty eradikace Helicobacter pylori // Ošetřující lékař. 2010, č. 2.

A. V. Melekhov, kandidát na lékařské vědy

GBOU VPO RNIMU im. I. N. Pirogova Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Moskva

ASA se doporučuje u pacientů s vysokým rizikem rozvoje kardiovaskulárních příhod (10leté riziko 6–10 %), přesahujícím možná rizika léčby. ASA může být užitečná v prevenci první cévní mozkové příhody u vysoce rizikových žen, ale nepoužívá se u pacientů s nízkým rizikem, včetně pacientů s diabetes mellitus (DM) nebo DM v kombinaci s asymptomatickou aterosklerózou periferních tepen při absenci jiných KVO [5] ]

American College of Chest Physicians (ACCP)

Osobám nad 50 let bez příznaků KVO se doporučuje užívat ASA v dávce 75–100 mg/den [6]

Pracovní skupina pro preventivní služby Spojených států (USPSTF)

Užívání ASA se doporučuje u mužů ve věku 45–79 let, u kterých riziko rozvoje infarktu myokardu (IM) převažuje nad potenciální škodou [7]

Evropská kardiologická společnost (ESC)

Primární prevenci pomocí ASA nelze doporučit u pacientů bez zjevného KVO z důvodu zvýšeného rizika krvácení. Protidestičková léčba může být zvážena u pacientů s hypertenzí bez současného KVO, sníženou renální funkcí nebo vysokým kardiovaskulárním rizikem [9]

Spojené britské společnosti (JBS)

ASA se doporučuje všem pacientům s vysokým rizikem rozvoje KVO (10leté riziko rozvoje KVO > 20 %), když krevní tlak dosáhne < 150/90 mm Hg. Umění. Muži nad 50 let, ženy nad 65 let [10]

Pacienti s cukrovkou

Britský národní institut pro zdraví a péči excelence (NICE)

Neexistuje dostatek důkazů na podporu rutinního používání ASA pro primární prevenci KVO. Preskripce ASA zůstává na uvážení lékaře po individuálním posouzení rizik a přínosů pro konkrétního pacienta [11]

Americká diabetická asociace (ADA)

Zvažte předepsání ASA (75–162 mg/den) jako primární prevenci u pacientů s diabetem a zvýšeným 10letým kardiovaskulárním rizikem (10 %). Jedná se převážně o muže nad 50 let a ženy nad 60 let s jedním nebo více dalšími kardiovaskulárními rizikovými faktory (rodinná anamnéza KVO, hypertenze, kouření, dyslipidemie nebo albuminurie) [12].

Evropská kardiologická společnost (ESC)

ASA se nedoporučuje k primární prevenci u pacientů s diabetem bez klinických známek aterosklerotických lézí [7]

Kyselina acetylsalicylová (ASA) je nejstarší a široce používaný lék ze skupiny nesteroidních antirevmatik. Stejně jako ostatní zástupci této skupiny je schopen snížit závažnost zánětu, zmírnit bolest a bojovat s vysokou horečkou. Ale na rozdíl od jiných léků se k prevenci krevních sraženin používá pouze ASA. Kvůli této vlastnosti se poptávka po něm zvýšila zejména během první vlny COVID-19 v roce 2020, kdy se ukázalo, že koronavirus může zvyšovat krevní sraženiny.

V tomto článku vám prozradíme, s čím tablety kyseliny acetylsalicylové pomáhají a kdy je tělo opravdu potřebuje přijmout.

Struktura

Aspirin obsahuje derivát kyseliny salicylové – kyselinu acetylsalicylovou. Poprvé byl izolován v 19. století z vrbové kůry a poté syntetizován v laboratoři. Dodnes tento lék neztratil na významu.

V 21. století je kyselina acetylsalicylová zařazena na seznam základních léků Světové zdravotnické organizace a na seznam životně důležitých a základních léků v Rusku.

Dávkování aspirinu v lécích určuje terapeutický účinek přípravku

• od 30 do 325 mg – způsobuje protidestičkový účinek
• od 1,5 do 2 g – má analgetický a antipyretický účinek
• od 4 do 6 g – má protizánětlivý účinek

S čím lék pomáhá a jak funguje?

• Horečka způsobená infekčními nebo zánětlivými patologiemi – antipyretický účinek ASA je spojen s její schopností inhibovat aktivitu termoregulačního centra v mozku;
• Různé druhy bolesti (zubní, svalové, bolesti hlavy) – nervová zakončení, která přenášejí signál bolesti do mozku, začnou reagovat na speciální mediátorové látky. Čím vyšší je jejich koncentrace, tím jasnější je signál bolesti. Lék inhibuje produkci neurotransmiterů a tím zabraňuje excitaci zakončení bolesti;
• Revmatismus – lék potlačuje aktivitu enzymu odpovědného za produkci zánětlivých mediátorů a proces odeznívá.

Poměrně nedávno se aspirin začal používat v prevenci onemocnění kardiovaskulárního systému (KVO). ASA zabraňuje agregaci krevních destiček a tvorbě krevních sraženin.

To se děje blokováním účinku jednoho z enzymů a snížením syntézy stejných prostaglandinů.

Tyto látky se kromě účasti na zánětlivých procesech podílejí na tvorbě krevních sraženin při poškození cévních stěn. Prostaglandiny aktivují krevní destičky, které se začnou slepovat a způsobují krevní sraženiny. To ušetří velké ztráty krve.

Ale úplně to samé tělo udělá, když prasknou cholesterolové plaky, které se tvoří při ateroskleróze. Prasklý plát se stává místem krevní sraženiny, která blokuje průtok krve. A vede k rozvoji srdečního infarktu nebo mrtvice.

ASA pomáhá snižovat pravděpodobnost rozvoje závažných stavů. Schopnost snížit kardiovaskulární rizika však neznamená, že lék může užívat každý.

Chcete porozumět analogům drog, abyste si mohli dovedně vybrat drogy pro svůj rozpočet? Náš manuál od zkušených lékárníků „Analogy populárních léků“ vám s tím pomůže! Je snadné získat tréninkový manuál: přihlaste se k odběru našich sociálních sítí a do zpráv napište „analogy“.

Megalékárna v sociálních sítích: VKontakte, Telegram, OK, Viber

Návod k použití

Nežádoucí účinky a kontraindikace

Ještě před několika lety se věřilo, že užívání nízkých dávek (50-100 mg denně pro dospělé) chrání před srdečním infarktem, ischemickou mrtvicí a dalšími oběhovými problémy. Nedávné studie ale změnily názory lékařů. Spolu se zdravotními přínosy může přípravek způsobit vážné komplikace. Snížením tvorby krevních sraženin vyvolává gastrointestinální krvácení, těžké intracerebrální, intraartikulární a nitrooční krvácení.

Také dlouhodobé užívání léku může způsobit:

• nevolnost, zvracení
• bolesti žaludku;
• závratě;
• hluk v uších.

Stejné příznaky se objevují při předávkování ASA nebo podobnými léky (salicyláty). Později se k nim přidá horečka, dezorientace a křeče. V těchto případech se provádí léčba zaměřená na rychlé odstranění léku z krevního řečiště do moči.

S takovými vedlejšími účinky je lék kontraindikován u pacientů s ulcerózními lézemi gastrointestinálního traktu (GIT), hemofilií, řadou patologií jater a ledvin a dětí mladších 15 let (riziko rozvoje Reyeova syndromu).

Aspirin během těhotenství

ASA je také kontraindikována v těhotenství, zejména v 1. a 3. trimestru. Užívání léku v časných stádiích zvyšuje riziko vrozených vad a v pozdějších stádiích vyvolává těhotenství po termínu.

Kdo je indikován k užívání léku?

• Pacienti, kteří již mají v anamnéze srdeční infarkt nebo mrtvici. U takových lidí se riziko opakování situace zvyšuje 8krát. ASA pomáhá předcházet vzniku nové kardiovaskulární katastrofy.
• Pacienti s anginou pectoris, se stentem nebo po operaci bypassu koronárních tepen.
• U pacientů s fibrilací síní, patologiemi srdečních chlopní – v těchto případech není lék často předepisován, pokud není možné vybrat účinnější lék.
• Lidé ve věku 50-69 let, aby se zabránilo kardiovaskulárním patologiím, pokud existuje vysoké riziko jejich rozvoje. Při výpočtu rizika se berou v úvahu faktory, jako je pohlaví, věk, hladina cholesterolu a přítomnost špatných návyků.

Aspirin na kocovinu

Aspirin je „klasický“ lék na kocovinu. Kocovina je otrava těla toxickým acetaldehydem, který je produktem rozkladu ethylalkoholu. Když je alkoholu nadbytek, játra jej nemohou detoxikovat. Proto po alkoholických excesech člověk zažívá letargii, bolesti hlavy, nevolnost, závratě a svalovou slabost.

Aspirin díky svým vlastnostem zmírňuje bolesti hlavy a svalů, zlepšuje prokrvení a prokrvení mozku.

Aspirin neovlivňuje zpracování ethylalkoholu a odstraňování produktů jeho rozkladu. Působí pouze symptomaticky a zlepšuje pohodu.

Účinnější je užívat aspirin ve formě šumivých rozpustných tablet nebo prášků: Alka-Prim, Alka-Seltzer. Takto to funguje rychleji.

U gastrointestinálních vředů, přecitlivělosti na kyselinu acetylsalicylovou a těžkého poškození jater a ledvin je aspirin zakázán i při kocovině. Aspirin by se neměl užívat s alkoholickými nápoji.

Pokud neexistují žádné závažné indikace, vzhledem k poměrně vysokému riziku krvácení se osobám mladším 50 let a starším 70 let nedoporučuje užívat aspirin. Těm, kteří stále vyžadují preventivní léčbu, ale užívání ASA se ukazuje jako nepřiměřeně nebezpečné, lékař nabídne další možnosti prevence.