Proč je pleurální výpotek nebezpečný?

Exsudativní nebo exsudativní pleurisy plic je onemocnění, při kterém dochází k zánětlivému procesu v pleurální dutině, který je doprovázen akumulací exsudátu různých typů v ní. Nejčastěji se stává důsledkem rozvoje jiných poruch a vede k vážnému zhoršení pohody pacienta. V důsledku jeho výskytu je stav pacienta hodnocen od středně těžkého po extrémně těžký. Patologie vyžaduje včasnou diagnostiku a léčbu, včetně základního onemocnění, protože může vést k tvorbě srůstů, rozvoji pleurálního empyému, respiračnímu selhání a dalším nebezpečným komplikacím.

Mechanismy a příčiny tvorby pleurálního výpotku

Pleura je velmi tenký film a zároveň důležitá histohematická bariéra, přes kterou je vykonávána kontrola nad kvalitativním složením a množstvím intrapleurální tekutiny. Existuje viscerální pleura, pokrývající plíce, interlobární prostory, a parietální pleura, lemující povrch hrudníku, mediastina a bránice. Mezi těmito vrstvami zůstává malá dutina na šířku, nazývaná pleurální dutina.

Normálně vždy obsahuje několik mililitrů kapaliny. Je produkován kapilárami vyživovanými z interkostálních tepen a je nezbytný pro usnadnění tření parietálních a viscerálních vrstev při dýchacích pohybech. V tomto případě je výsledný sekret neustále odváděn z pleurální dutiny kapilárami a lymfatickými cévami.

Proto lze proces akumulace tekutiny v pleurální dutině provádět pomocí následujících mechanismů:

• zánět;
• porušení lymfy a krevního oběhu;
• snížení koloidního osmotického tlaku krevní plazmy;
• poškození pleury nádorem;
• porušení integrity parietální nebo viscerální pleury novotvarem, cizím tělesem, kostí atd.

V závislosti na mechanismu vzniku může být pleurální výpotek exsudát nebo transudát, lišící se kvalitativním složením. Ten se tvoří, když dojde k porušení vztahu mezi hydrostatickým tlakem v kapilárách a koloidně-osmotickým tlakem krevní plazmy. Proto je tvorba transudátu charakteristická hlavně pro srdeční selhání. Méně často se stává důsledkem rozvoje nefrotického syndromu, cirhózy jater, myxedému a peritoneální dialýzy.

V jiných případech se tvoří exsudát, který je charakteristický pro zánětlivé procesy. Nejčastěji se stává důsledkem vývoje:

• pneumonie (zánět plic);
• tuberkulóza;
• plicní embolie;
• maligní nádor v plicích, orgánech mediastina, lymfom, mezoteliom, Meigsův syndrom nebo metastázy novotvarů jiné lokalizace (prs, vaječníky, tlusté střevo, slinivka, tlusté střevo);
• subfrenický absces;
• virové infekce, včetně HIV;
• plísňové infekce;
• kolagenóza, azbestóza;
• pankreatitida;
• Dreslerův syndrom;
• užívání některých léků (nitrofurantoin, metronidazol, bromokriptin, methotrexát, fenytoin, amiodaron) atd.

Poškození pleury je tedy ve velké většině případů sekundárního původu, to znamená, že se vyskytuje na pozadí vývoje jiných onemocnění a zhoršuje jejich průběh. Existuje asi 80 různých onemocnění, které mohou být doprovázeny exsudativní pleurisou.

druhy

Pleurisy se dělí podle řady znaků. V závislosti na příčině vývoje se rozlišují infekční a neinfekční nebo aseptické formy. Ty první způsobují poškození pleurálních listů pneumokoky, streptokoky, stafylokoky, mycobacterium tuberculosis, houbami, parazity atd., které do nich pronikají krevním řečištěm nebo z blízkých lézí.

Neinfekční zánět pohrudnice vyplývá z:

• tvorba maligních novotvarů;
• difuzní onemocnění pojivové tkáně, která zahrnují poliomyositidu, systémový lupus erythematodes a další systémovou vaskulitidu;
• traumatická poranění hrudníku (zlomeniny žeber, uzavřená poranění hrudníku, radiační terapie);
• akutní pankreatitida;
• chronické selhání jater nebo ledvin;
• infarkt myokardu;
• alergických onemocnění.

Rozvoji exsudativní pleurisy předchází suchá nebo fibrinózní pleuristika. S ním je pozorována tvorba vláknitých ložisek a adhezí na povrchu pleurálních vrstev. Ale při absenci léčby dochází k postupné akumulaci pleurálního výpotku, to znamená, že onemocnění přechází do exsudativní formy. Tento proces se může časem prodloužit nebo může nastat velmi rychle. Na základě toho se rozlišuje akutní, subakutní nebo chronická pleuristika.

Při adekvátní léčbě se forma výpotku změní na fibrinózní a končí zotavením. Suchá a exsudativní pohrudnice se tak mohou vzájemně transformovat. Resorpce exsudátu zpravidla netrvá déle než 1-1,5 měsíce. Při překročení této doby se prudce zvyšuje riziko tvorby srůstů, což negativně ovlivňuje stav pleurální dutiny, neboť vede k jejímu omezenému nebo úplnému přerůstání.

V závislosti na povaze výpotku se objevuje exsudativní pleuristika:

• serózní nebo serózně-fibrinózní – doprovází tuberkulózu, karcinomatózu, plicní sarkoidózu, parapneumatickou pleuristiku, maligní lymfom, poškození nitrohrudních lymfatických uzlin, plicní embolii;
• hnisavý nebo hnilobný – izolovaný do samostatného onemocnění – pleurální empyém, nejčastěji se stává komplikací pneumonie, zranění, chirurgických zákroků na orgánech hrudní dutiny;
• hemoragické – charakteristické pro pleurální karcinomatózu, plicní infarkt, traumatická poranění, mezoteliom pleury;
• eozinofilní – doprovází alergickou alveolitidu, lékové alergie;
• cholesterol – doprovází patologické procesy, které vedou k prasknutí lymfatických cév v hrudníku;
• chylous;
• smíšené.

Na základě prevalence patologického procesu se encystovaná nebo omezená forma onemocnění dělí na formu difúzní nebo rozšířenou. První má příznivější prognózu, protože je ovlivněna pouze omezená oblast pleury. V závislosti na tom, kde je patologický proces lokalizován, se rozlišují následující typy encystované pleurisy:

• apikální;
• parietální;
• kostodifragmatický;
• brániční;
• paramediastinální;
• interlobární.

Nejčastěji je exsudativní pleuristika jednostranná, to znamená, že postihuje panenskou blánu pouze jedné z plic.

Příznaky

Stav pacienta je poměrně vážný. Příznaky exsudativní pleurisy zahrnují přítomnost:

• bolest na hrudi, která má tendenci nabírat sílu při dýchání;
• pocit tíhy, stlačení na postižené straně hrudníku;
• suchý kašel různé intenzity;
• těžká dušnost, která může přetrvávat i ve stavu úplného klidu;
• sklon k vynucené poloze těla, ležení na bolestivém boku nebo sezení bez odporu rukou.

Před vývojem těchto příznaků:

• silná bodavá bolest na hrudi;
• suchý kašel;
• dušnost;
• nevolnost, zvracení;
• škytavka

Proto lékaři často říkají, že s exsudativní pleurisou plic pacienti vyměňují silnou bolest za dušnost.

Pleurisy jsou vždy doprovázeny výskytem více či méně výrazných známek intoxikace těla, tj.

• bolesti hlavy;
• závratě;
• zvýšené pocení;
• rychlá únava;
• obecná slabost;
• zvýšení tělesné teploty až na 39-40 °;
• snížená nebo ztráta chuti k jídlu.

Závažnost symptomů do značné míry závisí na příčině onemocnění, objemu a povaze exsudátu. Při hromadění tekutiny nejen v pleurální dutině, ale i v mediastinu, bude pozorována i změna hlasu a poruchy polykání (dysfagie).

diagnostika

Diagnostika a léčba exsudativní pleurisy je úkolem pneumologa. Při vyšetření pacienta lékař věnuje pozornost stavu hrudníku. Známky exsudativní pleurisy jsou její asymetrická poloha v důsledku zvýšení postižené části pleurální dutiny. Dochází také k vyhlazení mezižeberních prostor v důsledku hromadění výpotku a zpoždění nemocné části hrudníku při dýchání. Pozoruhodná je účast pomocných svalů při dýchání a otoky křídel nosu, cyanóza. Nádechy jsou přitom časté a mělké.

Pomocí metody palpace lékař určuje přítomnost bolesti na hrudi, zvýšenou odolnost mezižeberních prostorů a tření pleury v oblasti horní hranice exsudátu. Dále odborník pomocí poklepu a auskultace posuzuje přítomnost cizího hluku, otupělost charakteristických zvuků atd. Měří se také krevní tlak, který může při exsudativní pohrudnici stoupnout na poměrně vysoké hodnoty, a hodnotí se srdeční frekvence.

Konečná diagnóza exsudativní pleurisy se provádí na základě výsledků instrumentálních a laboratorních metod. Všem pacientům je předepsán obecný a biochemický krevní test a test moči.

Je nutné RTG vyšetření, prováděné ve 2 projekcích. Přítomnost zánětlivé léze pohrudnice je indikována výrazným ztmavnutím s narušenou horní hranicí a posunem mediastina na zdravou stranu. V kontroverzních případech, stejně jako když není možné přesně určit příčinu pleurisy, je předepsáno CT vyšetření. Pokud je objem tekutiny v pleurální dutině nevýznamný, je indikováno ultrazvukové vyšetření.

K určení typu výpotku se provádí pleurální punkce. Jedná se o invazivní postup, který zahrnuje odsávání tekutiny z dutiny mezi pleurálními vrstvami za účelem jejího vyšetření. Vpichy mají zároveň i terapeutickou funkci a pomáhají zlepšovat stav pacienta. Při diagnostice se posuzují fyzikálně-chemické, makro- a mikroskopické vlastnosti získaného vzorku, dále se provádí mikrobiologická a bakteriologická vyšetření. Díky tomu je možné ve většině případů přesně odlišit exsudát a transudát, určit původce nebo původce infekční exsudativní pleurisy a její citlivost na různé léky.

V některých případech je nutná diagnostická torakoskopie. Jedná se rovněž o invazivní zákrok prováděný pomocí speciálního endoskopického zařízení. Umožňuje kompletně vyšetřit pleurální dutinu na patologické změny a v případě potřeby provést biopsii podezřelých oblastí. Pomocí diagnostické torakoskopie je možné ověřit diagnózu v 92–99 % případů. Vzorky získané z biopsie jsou odeslány na cytologické a histologické vyšetření, které objasní příčinu exsudativní pleurisy.

Léčba

Léčba suché a exsudativní pleurisy se provádí hlavně v nemocničním prostředí. Pacientům je předepsán klid na lůžku a speciální výživa. Skutečná povaha terapeutických opatření je vybírána přísně individuálně pro každého pacienta na základě příčiny akumulace a objemu výpotku v pleurální dutině, závažnosti stavu pacienta atd.

Ve většině případů léčba začíná použitím konzervativních metod. Je komplexní a zahrnuje:

• Medikamentózní terapie – může zahrnovat antibiotika, antimikrobiální látky, antimykotika, diuretika, protizánětlivá, analgetika, antitusika a další léky. Je tedy zaměřena na odstranění příčiny tvorby exsudátu a zmírnění stavu pacienta.
• Pleurální punkce se provádějí k odstranění výpotku v individuálně stanovené frekvenci. Někdy je procedura doplněna mytím dutiny antiseptickými roztoky a injekcí antibiotik přímo do ní.
• Fyzioterapie je předepsána po ukončení akutního zánětlivého procesu, aby se snížilo riziko vzniku adhezí a zlepšil se průběh metabolických procesů. Může sestávat ze sezení elektroforézy, induktotermie, ultrazvukové terapie, masáže. Dechová cvičení se doporučují všem pacientům.

Pokud však není možné eliminovat exsudát pomocí konzervativních metod, diagnostiky onkologie a v některých dalších případech, pacientům se doporučuje podstoupit torakoskopickou operaci.

Chirurgická intervence

V závislosti na charakteristikách průběhu exsudativní pleurisy a příčině jejího vývoje mohou být pacientům předepsány:

• Torakoskopická sanitace pleurální dutiny je operace sestávající z vizuálního vyšetření pohrudnice, separace srůstů, resekce nerestaurovatelné tkáně a odstranění patologického výpotku.
• Pleurektomie s dekortikací plic je chirurgický zákrok, který se může stát 2. stupněm po sanaci pleurální dutiny. Její podstata spočívá v částečné nebo úplné resekci obou vrstev pohrudnice, která je nutná při hnisavém exsudátu a rozvoji komplikací. Takže u exsudativní pleurisy vpravo bude léčba spočívat v odstranění pleury na pravé straně hrudníku.
• Lobektomie, bilobektomie a pneumonektomie – odstranění 1, 2 laloků nebo celé plíce, resp. Indikováno u zhoubných nádorů, metastáz, rozsáhlých zánětů.

Dnes jsou preferovány minimálně invazivní techniky, které umožňují provádět všechny potřebné manipulace na orgánech dutiny hrudní pomocí endoskopického vybavení. Do těla pacienta se zavádí několika punkcemi, což výrazně zkracuje a usnadňuje rekonvalescenci, snižuje intraoperační rizika a umožňuje efektivně operovat pacienty, u kterých jsou traumatičtější operace kontraindikovány.

Exsudativní zánět pohrudnice se tak může stát závažnou komplikací velkého množství dalších onemocnění. Prognóza v takových případech do značné míry závisí na příčině jejího vývoje. Při infekční povaze zánětu exsudativní pleuristika obvykle dobře reaguje na léčbu, a proto je výsledek obvykle příznivý. Horší je prognóza u empyému a tuberkulózní pleurisy. Nejméně příznivé výsledky jsou pozorovány u karcinomatózní pleurisy.

Autor článku: Giller Dmitrij Borisovič

Exsudativní pleurisy

Klinika profesora Gillera

Klinika pro léčbu nemocí plic, průdušnice, průdušek, pohrudnice, hrudní stěny a mediastina