Jak léčit tromboembolismus u kočky?

Gerasimov A.S., veterinární lékař pro vizuální diagnostiku 1; Azarova M.S., veterinární lékařka pro vizuální diagnostiku 1; Nechepurenko K. A., vizuální diagnostický veterinář, kardiolog 2.

1. Veterinární klinika ortopedie, traumatologie a intenzivní péče, Veterinární klinika pojmenovaná po. A. Fillmore. Petrohrad.
2. Veterinární klinika pojmenovaná po. A. Fillmore. Petrohrad.

Trombóza (novolat. trombōsis – koagulace ze starořeckého θρόμβος – sraženina) – intravitální tvorba krevních sraženin uvnitř cév, zabraňující volnému průtoku krve oběhovým systémem. Když je poškozena krevní céva, tělo používá krevní destičky a fibrin k vytvoření krevní sraženiny (trombu), která zabraňuje ztrátě krve. Za určitých podmínek se krevní sraženiny mohou tvořit v krevním řečišti i bez poškození cév.

Sraženina, která volně cirkuluje v krevním řečišti, se nazývá embolus. Když trombus pokrývá více než 75 % průřezové plochy lumenu tepny, průtok krve (a v důsledku toho kyslíku) do tkáně se natolik sníží, že příznaky hypoxie a akumulace metabolických produktů, včetně objeví se kyselina mléčná. Když obstrukce dosáhne více než 90 %, může následovat hypoxie, úplný nedostatek kyslíku a buněčná smrt.

Tromboembolismus je kombinací trombózy a její hlavní komplikace – embolie.

Patofyziologie tromboembolie (TE). Virchowova triáda

1. Zhoršení endotelu. Za normálních podmínek má endotel krevní cévy antikoagulační funkci. Abnormální (poškozený) endotel podporuje tvorbu krevní sraženiny v místě léze.
2. Změna rychlosti průtoku krve – jeden z důvodů vedoucích k TE. Abnormality průtoku krve jsou běžné u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Stagnace krve umožňuje zvýšené kontakty mezi krevními destičkami a koagulačními faktory s vaskulárním endotelem, čímž podporuje koagulaci. Turbulentní proudění může způsobit poškození endotelu a také podporovat koagulaci.
3. Změna koagulace. Hyperkoagulabilita byla zjištěna u psů i koček s TE. Zvýšení krevních koagulačních faktorů II, V, VII, IX, X, XII a fibrinogenu v kombinaci s poklesem přirozeného antikoagulantu antitrombinu III bylo identifikováno u různých druhů zvířat s různými patologiemi. Některé poruchy koagulace byly identifikovány specificky u koček s aortální tromboembolií.

Krevní sraženiny, které se tvoří v arteriálním systému, kde je průtok krve vysoký, jsou primárně složeny z krevních destiček. Následky arteriálního tromboembolismu jsou akutní a často vedou ke katastrofickým následkům. Aortální TE u koček je nejběžnějším příkladem arteriální TE ve veterinární medicíně. Postižené kočky mají téměř vždy významné základní srdeční onemocnění a městnavé srdeční selhání. Vyskytly se však případy, kdy některé kočky trpěly tromboembolií bez srdečního selhání, i když byly náchylné k onemocnění srdce.

Rýže. 1. Schematické znázornění aorty a nejčastějších míst arteriální obstrukce:
А – norma; Б – trombus v levé podklíčkové tepně; В – trombus v jedné z ilických tepen; Г – trombus v trifurkaci aorty.

Systémový tromboembolismus u koček (STE) je komplikací hypertrofické kardiomyopatie (HCM) typu vyhoření, restriktivní kardiomyopatie, dilatační kardiomyopatie, primárních onemocnění mitrální chlopně, síňových a jiných srdečních novotvarů. Stagnace krve v dilatovaných komorách srdce a zvýšená reaktivita krevních destiček jsou predisponujícími faktory rozvoje této patologie. Krevní sraženina je zpravidla lokalizována v trifurkaci aorty, což vede k těžkým ischemickým lézím pánevních končetin a ocasu. Pokud je krevní sraženina malá, může vniknout do jedné vnitřní kyčelní tepny a způsobit ochrnutí nebo parézu pouze jedné pánevní končetiny. Méně často se může objevit trombus v cévách vycházejících ze srdce v kraniálním směru: podklíčkové a karotidové tepny, což způsobuje narušení průtoku krve do hrudních končetin, krku a hlavy. Jedna publikace uvádí, že kraniální migrace trombu může postihnout pravou hrudní končetinu, ale v naší praxi se vyskytly případy poškození pravé i levé hrudní končetiny. Systémový tromboembolismus může postihnout i jiné orgány, včetně ledvin, gastrointestinálního traktu a mozku.

Klinické příznaky a počáteční diagnóza

• Častým příznakem je silná bolest. Jeho hlavním projevem je intenzivní vokalizace pacienta.
• Tísňový syndrom: dušnost, dýchání s otevřenými ústy, tachypnoe, tachykardie.
• Vývoj klinických příznaků městnavého srdečního selhání.
• Paréza/ochrnutí postižených končetin.
• Postižené končetiny jsou studené a polštářky chodidel a prstů mohou být bledé nebo cyanotické (obr. 2).
• Puls v tepnách postižené končetiny není detekován. V případě, že je trombus lokalizován v trifurkaci aorty, pulz v obou femorálních tepnách není detekován.
• Nízká rektální teplota.
• V případě tromboembolie mezenterických nebo kraniálních tepen se může objevit zvracení, bolesti v dutině břišní a příznaky poškození centrálního nervového systému. V tomto případě nemusí být tromboembolismus rozpoznán.
• Hladina glukózy v periferní krvi (šlapka, prst, dráp) postižené končetiny se porovnává s hladinou glukózy ve zdravé končetině. V postižené končetině se obvykle sníží na 2 a vícekrát. Absolutní a relativní rozdíl v glukóze mezi systémovým venózním průtokem a průtokem krve v postižené končetině je přesným, snadno dostupným diagnostickým markerem akutní arteriální tromboembolie u paralyzovaných koček. Spodní hranice absolutního rozdílu obsahu glukózy v systémovém žilním průtoku krve v oblasti postižené končetiny – 1.8 mmol/l a 1.08 mmol/l – odpovídá senzitivitě a specificitě 100 % a 90 % u koček. .

Je třeba si uvědomit, že ne vždy majitelé vidí vývoj obrázku hned od začátku, například pokud byla kočka nalezena pár hodin po propuknutí nemoci, nemusí mít dušnost a známky bolest, která dá majitelům falešný důvod předpokládat následky zranění u jejich zvířete.

Rýže. 2. Kočka s palivovým a energetickým komplexem. Bledé a cyanotické polštářky postižené tlapky (dole) ve srovnání s nepostiženou tlapkou (nahoře).

Diagnostické poznámky

• U klasického sedlového trombu lokalizovaného v trifurkaci aorty lze diagnózu stanovit pouze na základě fyzikálního vyšetření a přítomnosti známek ochrnutí, pulsu, studené a bledé končetiny (končetin). Kombinace symptomů dolního motorického neuronu s chybějícími femorálními pulzy a studenými končetinami je patognomická pro klasický arteriální tromboembolismus.
• Diagnózu potvrdí arteriální obstrukce na základě vymizení dopplerovských signálů nebo vizualizace krevních sraženin v tepnách pomocí ultrazvukového skenování.

Primární zraková diagnostika

Echokardiografie (rýže. 3–5). Tato metoda umožňuje identifikovat základní srdeční onemocnění. Pomocí pulzní vlnové dopplerózy je také možné detekovat změny průtoku krve a pomalý průchod krve v úponu nebo v dutině levé síně. U některých koček lze v levé síni vidět trombus, ať už se tvoří (ve tvaru obláčku), nebo zralý.

Rýže. 3. Ultrazvuk. Spontánní kontrast krve ve formě zákalu v levé síni u kočky s HCM.

Rýže. 4. Ultrazvuk. Mobilní trombus v levé síni (červené šipky).

Rýže. 5. Ultrazvuk. Parietální trombus (červená tečkovaná čára) v levé síni (zelená tečkovaná čára).

Rýže. 6. Kočka s palivovým a energetickým komplexem. Ultrazvuk břicha Pomocí Dopplerova efektu se jasně identifikuje umístění překážky.

Ultrazvukový screening dutiny břišní k určení hranic aortálního průtokuа. Průtok krve aortou lze zobrazit pomocí barevného Dopplera. Aorta je zobrazena dorzálně k močovému měchýři (obr. 6).

Další diagnostické metody

• Radiografie. Rentgenové snímky často vykazují známky městnavého srdečního selhání, včetně plicního edému, pleurálního výpotku a kardiomegalie. Rentgenová angiografie: při intravenózním podání kontrastu se provede rentgenový snímek v laterální projekci. Na rentgenovém snímku ostré zastavení kontrastu v projekci břišní aorty potvrzuje přítomnost trombu. Je třeba poznamenat, že při podezření na TKA je angiografie oprávněná, pokud jsou postiženy obě pánevní končetiny. Pokud je postižena jedna končetina, měl by být snímek pořízen v přímé projekci. V současné době je rentgenová angiografie svým informačním obsahem nižší než ostatní vizuální diagnostické metody.

• CT angiografie je vizuální diagnostická metoda, kterou lze použít k prokázání lokalizace krevní sraženiny. CT angiografie hodnotí defekt plnění arteriální cévy kontrastní látkou (obr. 7).

Rýže. 7. Kočka. CT angiografie, multiplanární rekonstrukce a trojrozměrná rekonstrukce. Aorta v místě trifurkace. Kontrastní látka v lumen aorty, defekt výplně v trifurkační zóně, zanedbání femorálních tepen.

Kromě umístění samotného trombu na CT je nutné vyšetřit i další tkáně a orgány na přítomnost kontrastních vad. V naší praxi jsme u zvířat s TKA nalezli drobné infarkty kůry ledvin, které dříve nebylo možné ultrazvukem detekovat (obr. 8), a segmentální defekt v distribuci kontrastu v parenchymu sleziny.

Rýže. 8. Infarkt ledvinového parenchymu u kočky s ECP.

Vizuální diagnostika zvířat s trombózou nám dává nejen diagnózu a topografickou orientaci patologie, ale také algoritmus pro další léčbu takových pacientů a životní prognózu.

• Laboratorní diagnostika (všeobecné klinické, biochemické krevní testy, studie elektrolytů) mohou odhalit různé biochemické poruchy. Většina koček vykazuje stresovou hyperglykémii, prerenální azotemii (která může být také spojena s tromboembolismem renální artérie), hyperfosfatémii a prudké zvýšení sérové ​​kreatinkinázy. Existují zprávy o hypokalcémii a hyponatrémii. Potenciálně nebezpečnou komplikací tromboembolie je zvýšení koncentrace draslíku, ke kterému často dochází náhle jako důsledek obnovení tkáňové perfuze, i když hladiny draslíku mohou být v době počáteční studie nízké. Kromě toho mohou být provedeny koagulační testy, i když jsou často normální.

Léčba arteriálního tromboembolismu

Jakákoli léčba, která vede k náhlé reperfuzi ischemické tkáně, s sebou nese riziko život ohrožujících komplikací reperfuzního poranění, takže prognóza je obvykle střežena jako špatná.

chirurgická léčba (embolektomie provedená pomocí balónkového katétru nebo chirurgického zákroku) se používá zřídka, protože kočky jsou vystaveny zvýšenému riziku a často umírají během operace nebo se u nich následně vytvoří další krevní sraženina. Jedna z publikací zahraničních kolegů zmiňuje úspěšné odstranění krevní sraženiny z tepen u pěti ze šesti koček pomocí reolytické trombektomie.

Terapeutická léčba. V současné době většina veterinářů upřednostňuje léky k léčbě arteriálního tromboembolismu.

1. Pokud se sraženina vytvořila nedávno (méně než 2–4 hodiny), můžete to zkusit agresivní trombolytická terapie:

• streptokináza 90 000 IU/kačku IV po dobu 30 minut, poté 4500 IU/kat/hodinu po dobu 3 hodin; Délka terapie je podle různých zdrojů 2–24 hodin.

Možné vedlejší účinky: Život ohrožující hyperkalémie sekundární k masivnímu poškození svalů je častá; reperfuzní poškození; krvácení (protože streptokináza způsobuje systémovou fibrinolýzu).

• Aktivátor tkáňového plazminogenu (altepláza)25–1.0 mg/kg/hod IV. Celková dávka by neměla překročit 1–10 mg/kg.

Výhodou je rychlejší rozpad trombu a nižší riziko krvácení. Lék byl však spojen s vysokou úmrtností v důsledku hyperkalémie a šoku (v důsledku reperfuzního poškození) a neprokázalo se, že by byl účinný pro přežití ve srovnání s konzervativní terapií.

1. Konzervativní terapie sestává z léčby městnavého srdečního selhání, kontroly dehydratace (včetně po agresivní trombolytické terapii), kontroly a korekce hyperkalémie, hyperfosfatémie a azotémie, lékové úlevy od bolesti a prevence arteriálního tromboembolismu nízkomolekulárními hepariny.

Léky doporučené k léčbě arteriálního tromboembolismu, pokud od nástupu příznaků onemocnění uplynuly více než 3 hodiny:

• Dalteparin (Fragmin) 100–150 IU/kg subkutánně každých 12 hodin.
• Enoxaparin (Clexane) 1.5 mg/kg nebo 180 IU/kg subkutánně každých 6–8 hodin.

Délka terapie závisí na zlepšení klinického stavu zvířat s TEC zpravidla, minimální průběh je asi 7 dní, pokud je pozitivní dynamika v prvních 3 dnech léčby.

1. Alternativní terapie

• warfarin, antagonista vitaminu K Dávka by měla být titrována, dokud se protrombinový čas nezvýší 1.5–2krát oproti výchozí hodnotě. Počáteční dávka je 0,25 až 0,5 mg na kočku každých 24 až 48 hodin perorálně. Dávka je poté upravena tak, aby se protrombinový čas prodloužil přibližně na dvojnásobek jeho výchozí hodnoty nebo aby bylo dosaženo mezinárodního normalizovaného poměru (INR) 2 až 4. Léčba warfarinem má mnohem větší šanci na krvácivé komplikace.
• Heparin 200 IU/kg IV, poté 150–200 IU/kg subkutánně každých 8 hodin. Heparin nerozpouští vytvořený trombus, ale může zabránit další aktivaci koagulační kaskády.

Prevence dalších krevních sraženin zahrnuje léčbu chronického srdečního selhání, stejně jako sledování hladin draslíku a kreatininu v séru s přihlédnutím k riziku hyperkalemie.

Následující léky jsou předepisovány společně, často na celý život:

• Aspirin 5 mg (nízká dávka) až 81 mg (vysoká dávka) na kočku jednou za 1 hodin.
• clopidogrel75 mg/kočka perorálně jednou za 1 hodin.

Předpověď

Celkově je prognóza opatrná až nepříznivá. Asi 50 % postižených koček zemře během 6 až 36 hodin. Při včasné léčbě se někteří pacienti mohou uzdravit a u některých koček se obnoví funkce postižených končetin. Přežívající kočky obvykle vykazují trvalé zlepšení funkce končetin od 24 do 72 hodin sledování. Nepříznivá prognóza pro kočky, které nevykázaly žádné zlepšení léčby během 1–3 dnů. V oblastech akutní ischemie vzniká gangréna nebo suchá nekróza. Náklady na léky a nemocnice zůstávají vysoké, ale přeživší kočky jsou vystaveny riziku relapsu (43 % v jedné studii, 17–52 % v jiných studiích). K recidivě krevních sraženin dochází i při užívání antikoagulancií. Kočky se zvětšenou levou síní, zejména s průměrem větším než 20 mm, jsou nejvíce ohroženy aortální tromboembolií.

V naší praxi je pacient s chronickým srdečním selháním, u kterého došlo ke třem recidivám (každých 4–5 měsíců) tromboembolie na jedné z hrudních končetin a pokaždé se prodloužila doba k obnovení funkce končetiny.

seznam literatura

1. Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP. Kočičí pacient čtvrté vydání, 2011.
2. McIntyre DK, Drobatz KJ, Haskings SS, Saxon WD Emergency and Critical Care, 2013.
3. Reimer SB, Kittleson MD, Kyles AE Použití reolytické trombektomie v léčbě kočičí distální aortální tromboembolie, 2006.
4. Veterinární zaměření. 22.1.2012.
5. Journal of Feline Medicine and Surgery. Červenec,
6. Journal of Internal Medicine. září/říjen 2014.
7. Goggs R., Benigni L., Fuentes VL, Chan DL Plicní tromboembolismus. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), únor 2009; 19 (1): 30–52.
8. Bright JM, Dowers K., Powers BE Účinky antagonisty glykoproteinu IIb/IIIa abciximabu na tvorbu trombu a funkci krevních destiček u koček s poraněním tepen. Vet Ther, jaro 2003; 4(1): 35–46.
9. Klainbart S., Kelmer E., Vidmayer B., Bdolah-Abram T., Segev G. a Aroch I. Koncentrace glukózy v periferní a centrální žilní krvi u psů a koček s akutním arteriálním tromboembolismem. J Vet Intern Med 2014; 28.
10. Stephanie A. Smith, Anthony H. Tobias, Kristin A. Jacob, Deborah M. Fine a Pamela L. Grumbles Arteriální tromboembolismus u koček: akutní krize ve 127 případech (1992–2001) a dlouhodobá léčba nízkými dávkami aspirinu ve 24 případech. J Vet Intern Med 2003; 17:73-83

Článek poskytl časopis „Veterinary Petersburg“

Tromboembolie je průvodní komplikací mnoha onemocnění, která je způsobena srážením krve v cévách a jejich úplným nebo částečným ucpáním trombem. Trombus může blokovat průtok krve jak velkými cévami (aortou a plicní tepnou), tak i menšími (renálními, mezenterickými, brachiálními, mozkovými cévami), což má za následek tkáňovou ischemii, která způsobuje vážné poruchy.

Věk, typ a pohlaví zvířete, všechny tyto ukazatele nechrání před možností vzniku a rozvoje tromboembolie.

Příčiny tromboembolie u koček

Existuje mnoho důvodů pro tromboembolismus, zde jsou jen některé z nich:

• porucha průtoku krve
• poškození stěn nádoby
• uvolňování enzymů do krve
• sepse a infekce
• nádorová onemocnění
• silné krvácení
• otravy
• chirurgické zákroky
• onemocnění srdce
• a další .

Příznaky tromboembolie u koček

Příznaky tromboembolie u koček závisí na lokalizaci procesu. Při tromboembolii aorty jsou pozorovány následující příznaky: kulhání, změněná chůze zvířete. Při vyšetření a prohmatání zadních končetin se odhalí paréza nebo ochrnutí obou zadních končetin. Svaly na nich jsou velmi tvrdé a bolestivé. Zevně si můžete všimnout bledosti polštářků tlapek a drápů.

Bolesti v kříži, zvracení a rychlý nárůst množství dusíkatých metabolických produktů v krvi, v důsledku zhoršené funkce ledvin, to vše může naznačovat tromboembolii ledvinových tepen.

Ostrá bolest v břišní oblasti bez specifické lokalizace, zvracení a průjem, často s příměsí krve, tyto příznaky jsou charakteristické pro tromboembolismus mezenterických tepen.

Tromboembolismus krevních cév mozku lze určit na základě jasných příznaků: záchvaty, kóma, léze vestibulárního aparátu.

Tromboembolie plicní tepny na první pohled na zvíře, problémy s dýcháním, kašel, slabost a úzkostný stav zvířete. Podrobné vyšetření zvířete může odhalit rychlé mělké dýchání, slabý puls, otoky krčních žil a bledé sliznice.

Nebezpečí tromboembolie spočívá ve vysokém stupni úmrtnosti koček, především v důsledku ucpání krevních cév, a ischemické toxiny při vstupu do krevního oběhu značně poškozují kočičí tělo, mají patogenní vliv na životně důležité orgány a systémy.

Pro pozitivní výsledek tromboembolie je nejdůležitější včas kontaktovat vysoce kvalifikované veterinární lékaře. Co nejdříve musíte provést správnou diagnózu a předepsat potřebná léčebná opatření. To vše pomůže zachránit životy a minimalizovat poškození zdraví vašeho mazlíčka.

Diagnóza tromboembolie

Při výrazných klinických příznacích není diagnostika tromboembolie obtížná. Pokud jsou příznaky tohoto onemocnění nejasné, měla by být urychleně provedena řada diagnostických opatření.

Kočce se odebírá krev na biochemický krevní test a také se provádí studie ke stanovení doby srážení krve. Kromě krevní diagnostiky je nutné provést ultrazvuk srdce (echokardiografie), tento postup umožňuje zobrazit srdce, určit anatomické a topografické rysy, zmenšení či zvětšení síní a komor a posoudit kontraktilitu myokardu.

Chcete-li získat úplný obrázek o stavu zvířete, veterinář provádí elektrokardiografii.

Při diagnostice tromboembolie je povinná radiografie (angiografie).

Angiografie je kontrastní rentgenové vyšetření krevních cév, které umožňuje studovat funkční stav cév a rozsah patologického procesu.

Léčba tromboembolie u koček

Léčba tromboembolie u koček přímo závisí na tom, kolik času uplynulo od výskytu této komplikace a návštěvy veterinární kliniky.

Přijetí opatření k obnovení průtoku krve zablokovanou krevní cévou. Tento problém je řešen chirurgickou intervencí. Aorta se otevře, aby se odstranila krevní sraženina, čímž se uvolní průtok krve a zabrání se dalšímu pokračování onemocnění koronárních tepen.

Infuzní terapie se provádí pro zachování tekuté části krve v cévním řečišti.

Aby se zabránilo tvorbě nových krevních sraženin, jsou předepsány trombolytické léky. Užívání těchto léků by měl být pečlivě sledován veterinárním lékařem, aby se zabránilo krvácení a hemoragickým komplikacím.

Závěry

Je třeba si uvědomit, že tromboembolie je pouze komplikací základního onemocnění a kromě léčby a odstraňování následků tromboembolie je nutné provádět terapeutická opatření k řešení základního onemocnění.

Kočkám s tromboembolií se doporučuje zůstat v nemocnici (jednotka intenzivní péče), protože zvíře potřebuje odpočinek a ochranu před stresem a také kontrolu nad výživou. Při ústavní léčbě, pod bedlivým dohledem veterináře na jednotce intenzivní péče, se výrazně zvyšuje šance zvířete na úplné uzdravení a minimalizaci následků této komplikace.

Při správné léčbě a rychlém ošetření na specializované klinice zůstane většina domácích zvířat naživu a funkce končetin je plně nebo částečně obnovena.

Majitelé zvířat by měli pamatovat na to, že výsledek léčby tromboembolie závisí nejen na profesionalitě veterinárního lékaře, ale také na mnoha souvisejících faktorech, jako jsou: závažnost základního onemocnění kočky, celkový fyziologický stav zvířete, rychlost kontaktování veterinární kliniky a důsledné dodržování pokynů lékaře.

Na základě výše uvedeného je nutné vyvodit následující závěr, že při léčbě tromboembolismu u koček je třeba pečlivě předvídat zotavení zvířete.

Autor článku:
veterinář
Avdaševa Elena Sergejevna