Co vytahuje hnis z píštěle?

Většina chirurgických zákroků končí šitím. V některých případech se kolem šicích nití a ligatur rozvíjí hnisavý zánět a následně se tvoří píštěle, které je nutné odstranit.

Ligaturní píštěl, podle statistik je diagnostikována u 5% pacientů, kteří podstoupili různé chirurgické operace. Rozhodně se vyskytuje častěji po chirurgických zákrocích prováděných na dutých orgánech malé pánve a břišní oblasti, což je způsobeno vysokým rizikem infekce okolních zdravých tkání i při přísném dodržování aseptických požadavků. Prevalence hluboké ligaturní píštěle po gynekologických operacích je tedy 9 %, po zákrocích v souvislosti s vředy žaludku a dvanáctníku – 7,8 %.

Charakteristické rysy hlubokých ligaturních píštělí:

• vyskytují se absolutně v jakékoli části lidského těla;
• jsou tvořeny ve všech typech tkání (svalová tkáň, epidermis);
• vyskytují se kdykoli po operaci;
• mají odlišný klinický obraz (odmítnutí stehu může nastat jak při hojení ran, tak při intenzivním rozvoji zánětlivého procesu a hnisání oblasti rány);
• jsou tvořeny libovolným materiálem ligaturních nití.

Příčiny ligaturních píštělí

Hluboké ligaturní píštěle se tvoří hlavně tehdy, když tělo odmítá nevstřebatelné ligaturní nitě, nicméně případy rozvoje této patologie byly zaznamenány i při použití vstřebatelného šicího materiálu. Nejčastěji je patologický stav způsoben hedvábnými, nylonovými a lavsanovými nitěmi. Méně často jsou ligaturní píštěle způsobeny prolenovými nebo vikrylovými stehy.

Provokující faktory:

• Reakce odmítnutí imunity. Pro imunitní buňky působí vlákno, které považují za cizí, potenciálně nebezpečné tělo, jako cíl. V tomto ohledu není šicí materiál pokryt pouzdrem.
• Šití dutého orgánu. Vyskytuje se při porušení techniky chirurgického zákroku, během kterého se nit dostane do lumenu dutého orgánu. V důsledku kontaktu s obsahem orgánu, který je a priori nesterilní, dochází k infekci nitě s následným šířením patogenních mikroorganismů po celé délce.

Možné komplikace hluboké ligaturní píštěle:

• Absces. Hnisavý zánět tkání, vedoucí k tvorbě hnisavé dutiny.
• flegmóna. Hnisavý proces vyskytující se v tukové tkáni, náchylný k rychlému šíření do okolní zdravé tkáně.
• Sepse. Druhý název je otrava krve. Jde o infekční onemocnění charakterizované pronikáním patogenních mikroorganismů z primárního zdroje infekce do krevního řečiště.

Indikace k pitvě

Školství píštěl předchází zánětlivé zhutnění kolem šicího materiálu, způsobené migrací leukocytů a zvýšenou tvorbou kolagenu. Poté se na pozadí zhutnění vytvoří malá uzavřená dutina se serózním exsudátem a zánětlivým výpotkem. Na pozadí zánětu se objevuje zarudnutí a otok kůže, lokální zvýšení teploty, často zvýšení tělesné teploty a zhoršení celkového stavu.

Poté se dutina spontánně otevře s vytvořením píštěle, která zahrnuje fragment ligatury. Serózní exsudát se uvolňuje fistulózním traktem. Po nějaké době se exsudát stává hnisavým.

Tvorbu píštělí podporují:

• nedodržování pravidel asepse;
• individuální nesnášenlivost šicího materiálu;
• metabolické poruchy – diabetes mellitus, nedostatek vitamínů, celková vyčerpanost (kachexie) s nedostatkem bílkovin;
• doprovodná závažná onemocnění vnitřních orgánů;
• stavy imunodeficience nebo naopak vysoká imunoreaktivita;
• celkový vážný stav pacienta;
• stařec.

Načasování tvorby ligaturních píštělí se značně liší, od několika měsíců do několika let a dokonce až rok po operaci. Fistuly se mohou vyvinout všude: na kůži a sliznicích, stejně jako v podkoží, svalech, fasciích a vnitřních orgánech. Navíc frekvence jejich výskytu nezávisí na materiálu ligatury.

V některých případech se píštěle uzavřou spontánně bez léčby, což lze interpretovat jako zhojení píštěle. Po nějaké době se však píštěl opakuje, otevře se její průchod a hnis opět vytéká. Chronický hnisavý zánět může vést ke vzniku hnisavých ložisek – abscesů a flegmón s dalším rozvojem sepse.

Pokud se po operaci na břišních orgánech objeví ligaturní píštěl na břišní stěně, je to možné eventerace – oddělení stehů a prolaps vnitřních orgánů. To vše naznačuje nemožnost samoléčení ligaturní píštěle a nutnost chirurgického zákroku.

Metodologie

Nejprve lékař vyšetří místo onemocnění a posoudí povahu a rozsah hnisavého zánětu, přítomnost hnisavých ložisek a otoků. Za tímto účelem se někdy uchýlí k fistulografii – do píštěle se vstříkne rentgenkontrastní látka a poté se provede radiografie.

Otevření píštěle se provádí v lokální anestezii. Po předběžném ošetření pokožky antiseptikem lékař ránu vypreparuje a odstraní stávající šicí materiál. Současně dochází k koagulaci krvácejících cév. Tvorba píštěle spolu se stěnami a trakty je zcela odstraněna ve zdravé tkáni. Stávající hnisavé úniky musí být otevřeny. Výsledná rána se zcela promyje antiseptickými roztoky a vypustí se.

Sekundární opožděné stehy se aplikují až po zastavení výtoku serózního a hnisavého výtoku drény. Do této doby se provádějí denní převazy s výměnou drenáží, které pacient bere antibiotika, protizánětlivé a regenerační látky, vitamíny.

Ligaturní píštěl není vždy způsobena porušením asepse, nesprávnou technikou šití nebo jinými lékařskými chybami. Proto ani kompetentní odstranění píštěle vždy nezaručuje proti relapsům.

Vlastnosti léčby

Čím delší je doba existence hluboké ligaturní píštěle, tím obtížnější je dosáhnout úplného vyléčení pacienta. Pro účinnost léčby, spolu s chirurgickým zákrokem, komplexní terapie s aužívání drog různých skupin:

• antibakteriální činidla;
• lokální antiseptika;
• enzymatické přípravky zaměřené na destrukci odumřelé tkáně.

Často, kromě chirurgické a lékové terapie, odborník předepisuje fyzioterapeutické postupy:

• UHF terapie. Procedura má příznivý vliv na mikrocirkulaci lymfy a krve, což snižuje otoky a zabraňuje šíření infekce.
• Quartzizace povrchu rány. Proces křemení má škodlivý účinek na zástupce patogenní mikroflóry, čímž pomáhá dosáhnout stabilní remise. Tato metoda fyzioterapie však nemůže zaručit úplné uzdravení pacienta.

Vlastnosti pooperačního období

V pooperačním období je důležité důsledně dodržovat všechna doporučení lékaře. Pooperační rána by měla být pravidelně ošetřována antiseptiky a léky, které urychlují regeneraci tkání. Kromě toho je v tuto chvíli nutné:

• užívat léky předepsané lékařem;
• obvaz oblast rány;
• kontrolovat čistotu obvazu (kontaminovaný obvaz může způsobit infekci rány);
• nedovolte, aby se na ránu dostala voda (pokud se obvaz namočí, je indikováno okamžité převazy);
• navštívit lékaře, aby posoudil stav procesu hojení oblasti rány;
• dodržovat dietu doporučenou odborníkem;
• odmítnout návštěvu bazénu, sauny, lázně, solária;
• vyloučit fyzickou aktivitu;
• zdržet se pití alkoholických nápojů.

Kdy je nutná lékařská pomoc?

V pooperačním období musí být pacient obzvláště pozorný ke svému stavu, protože jakékoli negativní změny mohou naznačovat průběh zánětlivého procesu. Mezi běžné příznaky úzkosti patří:

• zvýšení tělesné teploty;
• slabost, závratě, mdloby;
• zvracení, nevolnost.

Pacient by měl také sledovat stav pooperační rány. Za negativní projevy během tohoto období se považují:

• zarudnutí kůže v oblasti rány;
• otok postižené oblasti;
• hnisavý nebo krvavý výtok z rány;
• zvyšující se bolest v oblasti rány;
• divergence lékařských stehů.

Jak dlouho trvá období hojení a kdy je indikováno odstranění stehů?

Odstranění lékařských stehů se provádí pouze pod podmínkou úplného zhojení oblasti rány, což je diagnostikováno, když jsou okraje rány pevně spojeny. Po dobu hojení faktory jako:

• individuální vlastnosti organismu;
• věk a celkový zdravotní stav pacienta (přítomnost chronických onemocnění, doprovodné patologie);
• správnost a přesnost operací chirurga během manipulace;
• dodržování doporučení lékaře během období zotavení.

Ligaturní píštěl je dutina na chirurgické jizvě, ve které dochází k zánětlivým procesům. Bez včasné léčby může píštěl způsobit zapojení blízkých orgánů do patologického procesu a rozvoj sepse 1,2. Proto je při prvních příznacích patologie důležité poradit se s chirurgem.

Řekneme vám, jak se ligaturní píštěl tvoří a projevuje, jak je diagnostikována a léčena.

Co je to ligaturní píštěl

Ligaturní píštěl nebo píštěl je patologická dutina se zánětlivým procesem, který se v ní vyskytuje, někdy hnisavý. Na operační jizvě se vytvoří dutina, nejčastěji kolem nevstřebatelné chirurgické nitě (ligatury) 1.

Po odstranění šicího materiálu může dojít k zastavení zánětu a uzavření píštěle. Pokud nit zůstává v oblasti jizvy delší dobu, zánět se často zanítí a je komplikován přidáním sekundární infekce 2.

Fistula může být umístěna povrchově nebo hluboko v ráně – například v břišní stěně nebo na povrchu střeva po operaci břicha. Vnitřní píštěle jsou nebezpečnější – mohou způsobit rozšíření hnisavého zánětlivého procesu do blízkých orgánů 1 .

Nejčastěji vzniká ligaturní píštěl přední stěny břišní po podmíněně aseptických operacích. Podle různých autorů se výskyt takového zánětu v břišních orgánech pohybuje od 1,2 do 8,2 % 1 .

Příčiny

Hlavním důvodem vzniku ligaturní píštěle je odmítnutí chirurgické nitě imunitním systémem, na což se v tkáních kolem ligatury rozvíjí zánět 3,4. Výsledkem je, že vlákno není zarostlé zdravou pojivovou tkání, jak by mělo být normálně 4. Na jizvě se vytvoří dutina ve formě abscesu, uvnitř které se vyskytuje hnisavý zánětlivý proces 4,5. Na jednom chirurgickém stehu se může objevit několik píštělí.

Nejčastěji dochází k imunitním odmítavým reakcím po použití nevstřebatelných nití. Různé studie však ukazují, že komplikace s ligaturou nastávají i po sešití rány vstřebatelnými stehy 4 .

Zvyšuje se riziko tvorby píštěle, závažnost její progrese a infekce dutiny:

● porušení pravidel asepse a antisepse během operace;

● individuální nesnášenlivost k materiálům závitů;

● závažné metabolické poruchy;

● hyperaktivita imunitního systému nebo imunodeficience;

● závažná základní onemocnění, včetně cukrovky;

● změny v těle u starších pacientů související s věkem 5.

Vzácnějším důvodem pro vznik píštěle je chyba chirurga v chirurgické technice, kdy se vlákno dostane do lumen dutého orgánu. V důsledku toho se dostane do kontaktu s patogenními mikroorganismy orgánu a infikuje se. Mikroby se šíří po celé délce vlákna a způsobují zánět a tvorbu píštěle 5 .

Příznaky

Patologická dutina se může objevit v prvních měsících nebo několika letech po operaci. Klinicky se píštěl vyskytuje jako absces – dutina vyplněná hnisem 2 .

● zarudnutí a ztvrdnutí chirurgické jizvy;

● bolest v oblasti, kde se nachází infikovaná nit;

● uvolnění serózní tekutiny z dutiny;

● celková slabost a zvýšená tělesná teplota s těžkým zánětem 5.

Pokud se v oblasti chirurgické jizvy objeví nějaké nepohodlí, je lepší okamžitě kontaktovat chirurga. Včasná léčba ligaturní píštěle pomáhá předcházet komplikacím spojeným s šířením zánětlivého procesu do zdravé tkáně 5 .

diagnostika

Patologie je diagnostikována a léčena chirurgem, který provedl operaci. Diagnóza je obvykle jednoduchá, protože píštěl má charakteristické příznaky a nachází se v oblasti chirurgické jizvy. Klíčovými úkoly chirurga je určit hloubku, tvar píštěle a další ukazatele, které jsou důležité pro výběr kompetentní léčebné taktiky 2,6.

Pokud je patologický průběh mírně rozvětvený, může se chirurg omezit na vyšetření pomocí svorek. V ostatních případech se používají zobrazovací metody – fistulografie nebo ultrazvuk 2.

Léčba

Konzervativní léčba ligaturní píštěle s aplikací obvazů s mastí je i přes doporučení některých specialistů neúčinná. Proto je patologie léčena invazivními metodami.

Hlavním úkolem chirurga je odstranit infikovanou nit a zabránit nebo léčit infekci dutiny. V případě povrchové píštěle se závit odstraní pomocí chirurgických svorek. Poté se dutina očistí od patologického výtoku a ošetří antiseptickými roztoky 2.

Metoda vytahování nitě pomocí svorky není vždy účinná a má vysoké riziko komplikací, protože chirurg pracuje naslepo. V dutině mohou zůstat kousky nití, nekrotická tkáň a hnis, což vede k obnovení zánětlivého procesu. Chirurg proto otevře absces, vyčistí dutinu a nainstaluje drény 2.

Použití topických antibiotik je zahrnuto v protokolech léčby ran po otevření abscesu. Snižují nutnost předepisování systémových antibiotik s velkým množstvím nežádoucích účinků pro organismus 1,2,5,7.

Zvláštní význam při léčbě patologie má kompetentní výběr antibiotik, protože rezistence mikroorganismů vůči mnoha z nich se zvýšila. Sulfonamidové léky se již dlouho používají v medicíně založené na důkazech k léčbě ran a stále zůstávají relevantní. Antibiotikum je účinné proti grampozitivním a gramnegativním kokům, které často infikují pooperační rány 7 .

RANAVEXIM (Avexima OJSC) je lokální léčivý přípravek ve formě prášku s účinnou látkou sulfonamid 8 . Absorbuje exsudát a vysušuje ránu, zastavuje růst a vývoj patogenních mikroorganismů 7 .

Lahvička s dávkovačem zajišťuje pohodlné podávání léku a zabraňuje předávkování 7,8 . RANAVEXIM nepoškozuje ani nedráždí povrchy rány a nezpůsobuje pacientovi nepohodlí 7 .

Možné komplikace

Lokální infekční proces probíhající uvnitř píštěle může způsobit sepsi, systémovou zánětlivou reakci těla. Těžká sepse je smrtelná 6,9.

Hnisavé tání chirurgické jizvy může způsobit eventration – uvolnění vnitřních orgánů mimo dutinu břišní 10.

Prognóza a preventivní opatření

Při včasném přístupu k chirurgovi a správné léčbě je prognóza příznivá. V naprosté většině případů se pacient uzdraví 2.

Odpovědnost za prevenci ligaturní píštěle spočívá na chirurgovi. Specialista musí vybrat optimální chirurgickou nit, nejlépe s antibakteriálním povlakem, zajistit sterilitu během operace a po zákroku předepsat kompetentní antibiotickou terapii.

Pacient také musí pečlivě dodržovat doporučení chirurga pro péči a hygienu chirurgického stehu 2,4,5,7.

Nejdůležitější znaky

➢ Ligaturní píštěl je patologická dutina na operační jizvě, ve které dochází k purulentně-zánětlivým procesům. Hlavní důvody jeho vzhledu: reakce odmítnutí chirurgické nitě imunitním systémem a chyby chirurga v operační technice.

➢ Fistula se projevuje ztluštěním, zarudnutím a bolestí operační jizvy. Při silném zánětu je možná celková slabost a zvýšená tělesná teplota.

➢ Diagnózu píštěle provádí chirurg. Zahrnuje vyšetření chirurgické anamnézy, vyšetření jizvy a zobrazení dutiny pomocí fistulografie nebo ultrazvuku.

➢ Léčba ligaturní píštěle zahrnuje odstranění závitu a excizi abscesu, ošetření rány antiseptiky a použití lokálních antibakteriálních léků.

➢ Při včasné a kompetentní léčbě je prognóza příznivá. Ve složitých případech hrozí rozvoj generalizovaného zánětu nebo výhřezu vnitřních orgánů za břišní stěnu.

➢ Prevence píštěle zahrnuje výběr optimální operační nitě, dodržování antiseptických pravidel během a po operaci.

Seznam zdrojů

1. Dobrokvashin S.V. et al. Prevence a léčba lokálních infekčních komplikací po chirurgických zákrocích pro ligaturní píštěle přední břišní stěny // Orenburg Medical Bulletin. – 2016. – T. 4. – No. S3. – s. 45-46.

2. Kadyrbaev R.V., Alimzhanov A.K., Timashova E.V., Golovnya M.A. Diagnostika a léčba komplikací hnisavé ligatury. Bulletin KazNMU. 2012

3. Khromova V.N Byl problém ponemocničních recidivujících ligaturních komplikací vyřešen použitím moderních vstřebatelných šicích materiálů? //Bulletin lékařských internetových konferencí. – 2011. – T. 1. – No. 5. – S. 16.

4. Bontsevich D. N., Lyzikov A. A., Pechenkin A. A. Infekce v chirurgii a moderní chirurgický šicí materiál // Novinky z chirurgie. – 2007. – T. 15. – Č. 3. – s. 118-122.

5. Klinická doporučení Národní asociace specialistů pro kontrolu infekcí spojených s poskytováním zdravotní péče „NASKI“. Prevence infekcí v místě chirurgického zákroku. 2018

6. Ruská národní doporučení Ruské společnosti chirurgů, Ruské asociace specialistů na chirurgické infekce, Aliance klinických chemoterapeutů a mikrobiologů, MAKMAH, Asociace flebologů Ruska „Chirurgické infekce kůže a měkkých tkání“. 2. přepracované a rozšířené vydání. 2015

7. Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V. Antibakteriální léky pro lokální léčbu ran různé etiologie //Russian Medical Journal. Lékařská revue. – 2018. – T. 2. – No. 2-2. – s. 64-68.

8. Příbalová informace k léku RANAVEXIM. RU LP-No. (004270)-(RG-RU) ze dne 12.01.2024

9. Klinická doporučení Petrohradské společnosti specialistů na sepsi pro diagnostiku a léčbu těžké sepse a septického šoku v lékařských a preventivních organizacích v Petrohradě. 2016

10. Polynsky A. A., Chernyshov T. M. Eventration. Principy diagnostiky a léčby // Journal of Grodno State Medical University. – 2014. – Ne. 2 (46). – str. 10-14.