V jakém případě se provádí punkce?

Lumbální punkce (lumbální punkce, punkce subarachnoidálního prostoru míchy, spinální punkce, lumbální punkce) – zavedení jehly do subarachnoidálního prostoru míchy pro diagnostické nebo terapeutické účely.

INDIKACE

Lumbální punkce se provádí pro diagnostické nebo terapeutické účely.

• Pro diagnostické účely se provádí punkce k vyšetření mozkomíšního moku. Při analýze mozkomíšního moku je třeba určit barvu, průhlednost a buněčné složení. Je možné studovat biochemické složení mozkomíšního moku, provádět mikrobiologické testy včetně jeho naočkování na speciální média. Při lumbální punkci se měří tlak mozkomíšního moku a pomocí kompresních testů se vyšetřuje průchodnost subarachnoidálního prostoru míchy.
• Pro léčebné účely se provádí lumbální punkce k odstranění mozkomíšního moku a normalizaci cirkulace mozkomíšního moku, ke kontrole stavů spojených s komunikujícím hydrocefalem, dále k sanitaci mozkomíšního moku v případě meningitidy různé etiologie a podávání léků (antibiotika, antiseptika, cytostatika).

Existují absolutní a relativní indikace pro lumbální punkci.

• Absolutní indikace: podezření na infekci centrálního nervového systému (meningitida, encefalitida, ventrikulitida), rakovina membrán mozku a míchy, hydrocefalus normálního tlaku; diagnostika likvorey a identifikace likvorových píštělí vstřikováním barviv, fluorescenčních a rentgenkontrastní látky do subarachnoidálního prostoru; diagnostika subarachnoidálního krvácení, když CT není možné.
• Relativní indikace: horečka neznámého původu u dětí do 2 let, septická cévní embolie, demyelinizační procesy, zánětlivé polyneuropatie, paraneoplastické syndromy, systémový lupus erythematodes aj.

KONTRAINDIKACE

V přítomnosti léze zabírající prostor mozku, okluzivního hydrocefalu, známek těžkého mozkového edému a intrakraniální hypertenze existuje riziko axiální herniace při lumbální punkci při použití tlustých jehel a odstranění velkého množství mozkomíšního moku; . Za těchto podmínek se lumbální punkce provádí pouze v krajních případech a množství odebraného mozkomíšního moku by mělo být minimální. Pokud se při punkci objeví příznaky herniace (v současnosti jde o extrémně vzácnou situaci), doporučuje se urgentní endolumbální podání potřebného množství tekutiny. Ostatní kontraindikace lumbální punkce nejsou považovány za tak absolutní. Patří sem infekční procesy v lumbosakrální oblasti, poruchy srážlivosti krve, užívání antikoagulancií a antiagregancií (riziko epidurálního nebo subdurálního krvácení se sekundární kompresí míchy). Opatrnost při provádění lumbální punkce (odstranění minimálního množství mozkomíšního moku) je nutná při podezření na krvácení z ruptury mozkového aneuryzmatu (riziko opětovné ruptury) a blokádu subarachnoidálního prostoru míchy (riziko tzv. výskyt nebo zhoršení neurologického deficitu).

ZPŮSOB PROVEDENÍ

Lumbální punkci lze provádět vleže nebo vsedě. Posledně uvedené ustanovení se v současnosti používá velmi zřídka. Typicky se punkce provádí tak, že pacient leží na boku s hlavou nakloněnou dopředu a nohama ohnutým v kyčelních a kolenních kloubech. Míšní kužel u zdravého dospělého se ve většině případů nachází mezi středními úseky obratlů L1 a L2. Tekální vak obvykle končí na úrovni S2. Linie spojující kyčelní hřebeny protíná trnový výběžek L4 nebo prostor mezi trnovými výběžky L4 a L5 (Jacobiho linie). U dospělých se lumbální punkce provádí obvykle v prostoru L3-L4 u dětí je třeba se pokusit provést výkon přes prostor L4-L5. Kůže v oblasti punkce je ošetřena antiseptickým roztokem, poté je aplikována lokální anestezie zavedením anestetika intradermálně, subkutánně a podél punkce. K punkci subarachnoidálního prostoru v sagitální rovině rovnoběžně s trnovými výběžky (pod mírným úhlem) se používá speciální jehla s trnem. Řez jehly by měl být orientován rovnoběžně s délkou těla. Kostní obstrukce se obvykle vyskytuje při odchylce od střední čáry. Při průchodu jehly žlutými vazy a tvrdou plenou je často zaznamenán pocit selhání. Pokud takový orientační bod neexistuje, lze polohu jehly zkontrolovat výskytem mozkomíšního moku v pavilonu jehly, abyste to mohli provést, musíte pravidelně odstraňovat trn. Objeví-li se při zavádění jehly typická radikulární bolest, je třeba zákrok okamžitě přerušit, hernu vyjmout do dostatečné vzdálenosti a punkci provést s mírným nakloněním jehly směrem ke kontralaterální noze. Pokud jehla dosedá na obratlové tělo, je nutné ji dotáhnout o 0,5-1 cm Někdy může lumen jehly překrývat kořen míchy, v tomto případě mírné otáčení jehly kolem její osy a tah. může pomoci zvýšení o 2-3 mm. Někdy, i když se jehla dostane do durálního vaku, není možné získat mozkomíšní mok z důvodu těžké hypotenze mozkomíšního moku. V tomto případě pomůže zvednutí hlavy, můžete požádat pacienta, aby zakašlal a provedl kompresní testy. Při opakovaných punkcích (zejména po chemoterapii) vzniká v místě vpichu hrubý adhezivní proces. Pokud se i přes dodržení všech pravidel nepodaří dosáhnout vzhledu mozkomíšního moku, je vhodné zkusit provést punkci na jiné úrovni. Vzácnými důvody nemožnosti provedení lumbální punkce jsou nádor páteřního kanálu a pokročilý hnisavý proces.

MĚŘENÍ TLAKU LIKVIRU A KOMPRESNÍ ZKOUŠKY

Ihned po objevení se mozkomíšního moku v pavilonu jehly je možné měřit tlak v subarachnoidálním prostoru připojením plastové hadičky nebo speciálního systému na jehlu. Pacient by měl být během procesu měření krevního tlaku co nejvíce uvolněný. Normální tlak tekutiny v sedě je 300 mm vodního sloupce, vleže – 100-200 mm vodního sloupce. Nepřímo lze úroveň tlaku hodnotit rychlostí průtoku louhu (60 kapek za minutu zhruba odpovídá normálnímu tlaku). Tlak se zvyšuje se zánětlivými procesy v mozkových plenách a choroidálních plexech a narušení odtoku tekutin v důsledku zvýšeného tlaku v žilním systému (žilní stagnace). Ke stanovení průchodnosti subarachnoidálních prostorů se používají liquorodynamické testy.

• Queckenstedtův test. Po stanovení počátečního tlaku mozkomíšního moku se provádí komprese jugulárních žil nejdéle na 10 s. V tomto případě se normálně tlak zvýší v průměru o 10 -20 cm vodního sloupce. a vrátí se do normálu 10 s po zastavení komprese.
• Během Stukeyho testu je tlak pěstí vyvíjen na břicho v oblasti pupku po dobu 10 sekund, čímž se vytvoří stagnace v systému dolní duté žíly, kam proudí krev z hrudní a lumbosakrální míchy a epidurálních žil. Normálně se tlak také zvyšuje, ale pomaleji a ne tak výrazně jako u Queckenstedtova testu.

REŽIM PO LINÁLNÍ PUNKCI

Po lumbální punkci je zvykem dodržovat klid na lůžku po dobu 2-3 hodin, aby se předešlo postpunkčnímu syndromu způsobenému pokračujícím únikem mozkomíšního moku defektem v dura mater.

KOMPLIKACE LUMBÁLNÍ PUNKCE

Celkové riziko komplikací se odhaduje na 0,1–0,5 %. Mezi možné komplikace patří následující:

• Axiální herniace (akutní herniace při punkci u stavů intrakraniální hypertenze; ​​chronická herniace jako důsledek opakovaných lumbálních punkcí);
• Meningismus
• Infekční komplikace.
• Bolesti hlavy, které obvykle odezní vleže.
• Hemoragické komplikace, obvykle spojené s poruchami srážlivosti krve.
• Epidermoidní cysty v důsledku používání nekvalitních jehel nebo jehel bez trnu.
• Poškození kořenů (možný vývoj syndromu přetrvávající bolesti).
• Poškození meziobratlové ploténky s tvorbou výhřezu ploténky.

Úvod do subarachnoidálního prostoru kontrastních látek, anestetik,

léky na chemoterapii, antibakteriální léky mohou způsobit meningeální reakci. Je charakterizována zvýšením cytózy na 1000 buněk první den, zvýšením obsahu bílkovin při normálních hladinách glukózy a sterilním očkováním. Tato reakce obvykle rychle ustoupí, ale ve vzácných případech může vést k arachnoiditidě, ischiasu nebo myelitidě.